王汝佳，鲍彦平

·专题综述·

合成毒品使用人群中HIV感染状态及危险因素研究进展

王汝佳，鲍彦平

合成毒品使用者中HIV感染率的地区分布变化较大，注射使用合成毒品者及使用合成毒品的男男性接触者中HIV感染的风险较高。在合成毒品使用者中，未婚、无业者，多药滥用，注射使用毒品以及共用注射器等毒品使用行为，多性伴、无保护性行为、性交易及性暴力等不安全性行为以及合并感染多种疾病等因素为HIV感染与传播的危险因素。加强禁毒力度，积极采取有针对性的干预和治疗措施，以期预防和减少HIV在我国合成毒品滥用者中的感染与传播。

合成毒品；HIV；危险因素

近十年来，全球合成毒品使用量呈持续增长趋势，导致了严重的社会危害及公共卫生问题，产生了巨额的经济损失及沉重的疾病负担[1]。2015年全球缴获的苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants,ATS）等合成毒品达到191吨的高峰，且2015年全球使用甲基苯丙胺（methamphetamine,MA）者达到3700万人，使用摇头丸者达到2200万人[1]。研究显示由于ATS依赖造成了261.7万伤残调整寿命年（disability adjusted life year,DALYs），2.1万早死所致的寿命损失年（years of life lost,YLLs）。ATS依赖可增加自杀的风险，由ATS所致的自杀造成84.4万YLLs[2]。合成毒品的神经毒性作用不但可导致心血管疾病以及常见的精神性疾病（如抑郁或精神紊乱）等[3-4]，而且其滥用还可导致HIV感染等严重的公共卫生问题。

受国际毒品滥用形势的影响，我国吸毒人群构成和毒品种类发生了重要变化。我国传统的海洛因等阿片类毒品使用情况有所下降，以ATS为代表的合成毒品的滥用急剧增加。据国家药物滥用监测报告显示，合成毒品滥用人数连续十年持续递增，在吸毒人群中所占的比例已由2005年的6.7%上升至2016年的60.5%，超过了海洛因滥用者的比例，我国主要滥用的合成毒品为MA、麻古、氯胺酮（K粉）、摇头丸等。2015年新发生药物滥用人群中，传统毒品与合成毒品的滥用比例从2011年的1∶2上升为2015年的1∶10[5]，合成毒品成为我国最重要的毒品流行种类，须得到政府和有关部门的重视。

1 合成毒品使用人群中HIV感染状况

ATS、K粉等合成毒品能够引起人体中枢兴奋，使合成毒品使用者易发生不安全性行为及静脉注射等危险行为，增加HIV感染和传播的风险。研究表明，合成毒品使用人群中HIV的感染率在不同地区间差异较大（图1），HIV的感染率从高到低依次为：南非18.50%～28.00%[6-7]、美国9.00～9.60%[8-9]、中国1.00%～4.50%[10-11]、泰国1.10～4.20%[12-15]、墨西哥3.70%[16]、加拿大0.88%[17]。

我国的合成毒品的滥用方式主要是烫吸，但国际上有注射使用合成毒品的报道，且在该人群中共用注射器等高危行为大大增加了合成毒品滥用者感染和传播HIV的风险。在注射使用合成毒品的人群HIV感染率显著高于非注射合成毒品使用者。不同地区使用合成毒品的注射吸毒者（injecting drug users,IDUs）中HIV感染率从高到低依次为：爱沙尼亚27.0%[18]、美国3.0%～13.1%[19-21]、加拿大12.8%[22]、瑞典5.9%～11.0%[23-24]、澳大利亚2.2%～4.5%[25-26]。

研究显示，男男性接触者（man who have sex with man,MSM）中使用MA等合成毒品可增加其HIV感染风险，在具有MA依赖的MSM中HIV的感染率高达61.0%[27]。不同地区使用合成毒品的MSM人群中，HIV的感染率由高到低依次为：美国6.0%～61.0%[27-30]、中国11.7%～20.0%[31-32]、澳大利亚8.5%～14.3%[33-34]、越南1.8%[35]。MSM极易发生无保护性肛交、多性伴、性交易等高危性行为，加之使用合成毒品可增加以上高危性行为的暴露，从而进一步增加HIV感染和传播的风险。

图1 不同亚人群中不同国家地区合成毒品使用者中HIV的感染率Figure 1 Prevalence of HIV infection among synthetic drug users in different countries in different subgroups

2 合成毒品使用人群的HIV感染和传播的危险因素

2.1 合成毒品使用特征 不同的合成毒品使用特征会影响HIV的感染和传播风险。泰国和墨西哥的横断面调查均发现，使用MA者比未使用MA者具有更高的HIV感染风险（OR=3.8）[14,36]。悉尼一项队列研究表明，使用ATS的MSM感染HIV的风险是未使用ATS的MSM的4.8倍[33]。我国的研究表明，MA的使用频率、年限、MA成瘾和MA依赖均与艾滋病等性传播疾病的感染有关[11]。

2.1.1 多药滥用 合成毒品使用者中普遍存在多药滥用现象，多药滥用者有较为复杂的毒品滥用史，多种毒品对人体产生的影响相互作用，会增加艾滋病等疾病感染的风险。樊盼英等[37]研究表明，合成毒品使用者中多药滥用者达到39.1%。鲍彦平等[38]研究发现，合成毒品使用者中，近48.78%的调查者使用过2种以上违禁毒品或成瘾性药物，其中滥用过海洛因者高达33.79%，多药滥用者感染HIV的风险是非多药滥用者的2.60倍[10]。初平等[39]对云南省吸毒人群的调查表明，合并使用海洛因的ATS滥用者感染HIV的风险比非合并使用海洛因者高17.61倍，可能与该人群较高的毒品注射使用率有关。

2.1.2 注射使用合成毒品 注射使用合成毒品是HIV感染和传播的高危因素。虽然我国合成毒品的注射使用率较低，2015年，在中国合成毒品使用人群中，注射使用率为3.3%[5]，但Harris[21]和Crofts等[26]在澳大利亚和美国的研究均发现，注射使用ATS比海洛因等传统毒品有更高的HIV感染风险，注射使用卡西酮类合成毒品同样增加HIV感染的风险[40]。本课题组前期研究发现，注射使用ATS者HIV感染风险是非注射使用者的2.5倍[10]。Srirak[13]和Razak[15]在泰国的研究均表明，注射使用毒品者HIV感染风险是非注射者的7.9～8.9倍。此外，美国Kral等[20]研究发现，MA使用者比非使用者更容易共用注射器，泰国的Suntharasamai等[41]发现，共用注射器的毒品滥用者感染HIV的风险是非共用者的1.5倍。

2.2 不安全性行为 ATS等合成毒品通过作用于人体中枢神经系统，刺激大脑释放去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等神经递质，产生极强的中枢兴奋和欣快效应[42]，K粉等合成毒品也具有刺激性欲的作用，极易发生性冲动[43]。合成毒品使用者能够增强性欲和性快感，延长性行为时间，增加性行为频率，容易拥有更多性伴，极易发生不安全性行为（包括安全套使用的减少、性交易、性暴力、同性性行为等），从而增加HIV感染与传播风险[8,19,39,44-45]。有研究使用偏最小二乘回归模型，估算出ATS使用与HIV感染的性传播途径有较大的关联[46]。使用合成毒品后，滥用者性欲增强，发生性行为的可能性大大增加，复杂的性伴网络以及无保护的不安全性行为，加之群体性滥用及性交易和性暴力的发生，极易造成艾滋病等疾病在合成毒品使用人群中的传播蔓延。

2.2.1 多性伴 合成毒品使用者有群体性滥用特征，滥用后性欲增加，且他们的性伴数目多且不固定，这大大增加了艾滋病等疾病感染与传播的风险。美国的Kral等[20]研究发现，MA使用者拥有多性伴的风险是非MA使用者的2倍（校正OR=2.3）。泰国的Celentano等[14]研究表明，MA使用者拥有2个以上性伴者感染HIV等性传播疾病的风险增加（女性OR=4.06，男性OR=2.24）。墨西哥的Robertson等[36]研究发现，合成毒品滥用者中，有常客的女性性工作者感染HIV等性传播疾病的风险比没有常客的女性性工作者低11%。Plankey等[28]在美国的一项AIDS队列研究中发现，使用MA的MSM接受无保护肛交的性伴数目与HIV感染之间存在“剂量反应关系”，与未进行无保护肛交的MA滥用者相比，感染HIV的风险从1个无保护肛交性伴的2.71倍，增加到2～4个性伴的7.79倍及5个性伴以上的13.57倍，强有力地证明了多性伴是该人群感染HIV等性传播疾病的危险因素。

2.2.2 无保护危险性行为 由于合成毒品的中枢兴奋和欣快作用，滥用者使用合成毒品后易丧失理性的决断力，极易发生无保护的危险性行为，较少使用安全套，从而增加了HIV感染与传播的风险。研究表明，MA使用者比非MA使用者有更大的风险发生无保护性交（校正OR=2.3）[20]，在MSM人群中MA使用者比非MA使用者更容易发生无保护性肛交（OR=4.63）[19]。澳大利亚Burcham[33]和美国Peck等[27]人研究均发现MSM人群中接受无保护的肛交性行为感染HIV的风险是非肛交者的3.1～3.5倍。在MSM人群中，从不使用安全套者HIV感染风险是每次坚持使用安全套者的2.8倍[17]。Celentano等[14]研究表明MA使用者每次性行为中使用安全套是感染HIV等性传播疾病的保护因素（校正OR=0.47）。

2.2.3 性交易、性暴力 使用合成毒品后，滥用者性欲增强，容易与性工作者发生性行为，女性吸毒者常采用以淫养吸的方式获取毒资[47]。研究表明，MA使用者具有较大的风险进行性交易（OR=7.00）[12]，使用毒品后发生性交易者有3.1～10.2倍感染HIV等性传播疾病的风险[11,13,32]。ATS类合成毒品增强性行为的同时，容易诱发性暴力。王艳芬等[48]调查发现，4.9%的ATS使用者发生过与使用ATS相关的性暴力。Srirak等[13]研究表明，具有性虐待史的女性合成毒品使用者有10.2倍增加感染HIV的风险。由此可见，合成毒品使用人群中的性交易、性暴力均为HIV感染和传播的危险因素。

2.3 合并感染疾病 由于毒品危害和滥用后的高危行为，合成毒品使用者常常合并感染多种疾病，如艾滋病、丙型肝炎、梅毒等。有研究表明，ATS使用者中，合并感染HCV者感染HIV的风险是非合并感染者的2.8倍[10]，并且HCV合并感染可加快HIV的自然病程[49]，合并感染HBV者感染HIV的风险是非HBV者的6.56倍[26]，有性传播疾病史的合成毒品使用者感染HIV的风险也会增加（OR=1.5）[27]，合并感染梅毒的MSM人群感染HIV的风险是非梅毒者的3.7倍[32]，可能由于丙型肝炎、梅毒等性传播疾病和艾滋病有共同的传播途径。因此，对该人群预防HIV感染与传播同时，应积极防治丙型肝炎、梅毒等性传播疾病。

2.4 其他因素 除了多药滥用、注射使用合成毒品以及不安全性行为，种族、年龄、婚姻、工作、居所等也与HIV的感染与传播有关。美国一项研究发现，由于种族差异，美籍印度人比白种人有更高的HIV感染风险[21]。泰国一项研究表明，对于女性MA滥用者中，年龄大于20岁比小于20岁具有更大风险感染HIV等性传播性疾病（OR=1.64）[14]。合成毒品使用人群中，未婚者（OR=1.66）、离婚者（OR=2.46）比已婚者有更大的HIV感染风险；无业者感染HIV的风险是从业者的3.03倍[15]。泰国的2项研究发现，合成毒品使用者中有过监禁史与其HIV的感染有关[15,41]。通过了解合成毒品使用者的社会人口学特征中的HIV感染和传播的危险因素，针对未婚、无业及有过监禁史的高危人群采取重点预防措施。

3 展 望

合成毒品使用者中HIV感染率的地区分布变化较大，其中注射使用毒品者中HIV的感染率较高为2.2%～27.0%；使用合成毒品的MSM人群中HIV的感染率显著高于一般合成毒品使用人群，最高可达61.0%。合成毒品使用者中的多药滥用、注射使用毒品以及共用注射器等毒品使用行为，多性伴、无保护性行为、性交易及性暴力等不安全性行为，合并感染多种疾病以及未婚、无业、有监禁史等均为HIV感染与传播的危险因素。

通过加大禁毒力度，严厉打击制毒、贩毒等违法行为，减少合成毒品使用者数量，从源头减少合成毒品使用者HIV感染和传播的风险。对于合成毒品使用者中通过性传播的HIV感染和注射传播的HIV的感染的预防侧重点不同。滥用者使用合成毒品极易发生不安全性行为，但在相应的干预措施下，滥用者是否能够一直坚持不使用合成毒品来增强性行为难以评估[45]，这增加了HIV性传播危险因素相关干预政策的难度，须要持久地、大规模地进行宣传教育，免费发放安全套，鼓励参加HIV自愿咨询检测等预防措施。此外，虽然我国合成毒品的注射使用率相对较低，但国外调查发现注射使用合成毒品具有较高感染HIV的风险，应尽早采取防御措施，使我国合成毒品的注射使用率维持在相对较低的水平。

除了加强禁毒力度，减少合成毒品使用者数量，降低合成毒品使用者的不安全性行为及注射使用等危险行为，应积极关注合成毒品导致的冲动性增加及抑郁、焦虑等精神症状与合成毒品滥用人群中HIV感染的关联；探索更多可能导致该人群中HIV感染与传播的危险因素，采取更有针对性的预防与治疗措施，更加有效地推进禁毒防艾工作，以期预防和减少我国合成毒品滥用者中HIV的感染与传播。

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Research progress on HIV infection and associated risk factors among synthetic drug users

WANG Ru-jia,BAO Yan-ping*
National Institute on Drug Dependence,Peking University,100191,China; School of Public Health,Peking University,100191,China

*Corresponding author,E-mail:baoyp@bjmu.edu.cn

The prevalence of HIV infection among synthetic drug users has significant geographical variation.Injecting synthetic drug users and man who have sex with man have a higher risk for HIV infection.Among synthetic drug users,the risk factors for HIV infection and transmission include the unmarried,unemployed,drug abuse,injecting drug and sharing syringe,the unprotected sexual behaviors such as multiple sexual partners,sexual transactions and sexual violence,co-morbidities.It is high time to promote the drug control effect and take targeted intervention and treatment measures,in order to prevent and reduce HIV infection and transmission among synthetic drug users in China.

synthetic drug; HIV; risk factors

R512.91

A

1007-8134(2017)06-0346-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.008

国家“十三五”重点研发计划（2016YFC0800907）

100191，北京大学中国药物依赖性研究所（王汝佳、鲍彦平）；100191，北京大学公共卫生学院（王汝佳）

鲍彦平，E-mail:baoyp@bjmu.edu.cn

（2017-12-01 收稿 2017-12-10 修回）

（本文编辑 胡 玫）