李红强，殷德涛，马润声，王勇飞，柳桢，苌群刚，唐艺峰(郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州 450052)

◇甲状腺外科专题◇

腔镜与开放术式在甲状腺微小乳头状癌外科治疗中的疗效比较

李红强，殷德涛，马润声，王勇飞，柳桢，苌群刚，唐艺峰
(郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州 450052)

目的评价腔镜与开放两种术式在甲状腺微小乳头状癌外科治疗中的疗效，探讨腔镜在甲状腺微小乳头状癌外科治疗中的可行性。方法收集郑州大学第一附属医院2016年6月-2017年1月间收治的98例病理学确诊的甲状腺微小乳头状癌患者临床资料，按照手术方式分为腔镜组46例，开放组52例。对两组患者的术后并发症和清扫淋巴结数量等资料进行统计学分析。结果两组患者术后出现声音嘶哑、饮水呛咳和低钙血症并发症的发生率相比差异无统计学意义(P=0.699 3，0.914 1，0.581 9)；腔镜组患者清扫淋巴结平均数量为(5.06±3.20)枚，开放组患者清扫淋巴结平均数量为(4.80±3.19)枚， 两组差异无统计学意义(P=0.696 7)。结论腔镜与开放术式对甲状腺微小乳头状癌的疗效相当，但腔镜术式美容效果更佳。

腔镜；甲状腺微小乳头状癌；淋巴结清扫；甲状腺手术

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈现迅猛增长。在甲状腺癌的4种病理类型中，尤以乳头状甲状腺癌最为常见，占所有类型90%以上[1-2]。在所有的乳头状甲状腺癌中，根据世界卫生组织(WHO)2014年全球癌症报告，甲状腺癌新发病例中50%以上是甲状腺微小乳头状癌[3](papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)。关于PTMC的诊治方案国内外意见尚不一致，目前绝大多数的学者认为对于PTMC应该采取积极的外科治疗[2]。随着腔镜技术的进步，腔镜甲状腺手术已在国内开展近20年，其美容效果已得到广泛确认，但对于甲状腺癌行腔镜手术的效果尤其是淋巴结清扫的彻底性目前争议较多[4-6]。基于此，我们回顾性研究了郑州大学第一附属医院2016年6月-2017年1月间收治的98例PTMC患者临床资料，比较腔镜和开放术式在PTMC患者手术中的疗效，旨在探讨腔镜在甲状腺微小乳头状癌外科治疗中的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年6月-2017年1月郑州大学第一附属医院甲状腺外科手术的98例PTMC患者临床资料，按照手术方式分为开放组52例，腔镜组46例。在开放组中，患者的平均年龄为(37.5±11.0)岁，而腔镜组患者平均年龄为(37.0±10.0)岁，两组无统计学意义(P=0.806 0)；开放组患者男性14人，女性38人，而腔镜组患者男性11人，女性35人，两组的性别分布无统计学差异(P=0.913 2)。开放组单侧手术21例，双侧手术31例，而腔镜组单侧手术16例，双侧手术30例，两组在手术方式上无统计学差异(P=0.717 2，表1)。参照WHO对PTMC的定义：肿瘤最大直径≤10 mm的为甲状腺乳头状癌。术前超声及术后病理检查肿瘤均符合PTMC的定义，术前甲状腺超声均未提示颈侧区淋巴结转移。

表1两组患者术前临床资料及手术方案的比较

Tab.1 Comparison of preoperative clinical data and operation schemes between the two groups

项目腔镜组(n=46)开放组(n=52)统计值P值年龄(岁)37．0±10．037．5±11．00．24630．8060性别 男11140．01190．9132 女3538单侧切(例)16210．13150．7172双侧切(例)3031

分类变量使用卡方检验；连续变量使用Studentt检验；统计软件使用R Program。

1.2手术方案根据患者病情选择具体手术方式，包括以下方案：①患侧腺叶切除+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫；②患侧腺叶切除+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫+对侧腺叶次全切除；③双侧甲状腺全切除+双侧Ⅵ区淋巴结清扫；④患侧腺叶切除+峡部切除+患侧Ⅵ区淋巴结清扫+对侧腺叶近全切除。所有手术由同一手术医师操作完成，全程显露喉返神经，原位保留甲状旁腺。开放组手术方法：取胸骨上窝2 cm沿皮纹做一长约6 cm切口，游离皮瓣打开颈白线暴露甲状腺，腺叶切除单侧或双侧甲状腺，原位保留甲状旁腺并行中央区淋巴结清扫，术毕于切口一侧放置引流装置。腔镜手术方法：在乳晕侧缘做0.5～1.0 cm切口，建立皮下通道置入穿刺器，游离皮下组织至甲状软骨上缘，沿颈白线打开暴露甲状腺，腺叶切除单侧或双侧甲状腺，原位保留甲状旁腺并行中央区淋巴结清扫，术毕于乳晕切口放置引流装置。

1.3观察指标观察患者术后是否伴有声音嘶哑和饮食呛咳，据术后甲状旁腺激素及电解质钙离子测定判断是否有甲状旁腺功能减退。分析统计常规病理中淋巴结清扫数量。

1.4统计学分析分类变量使用卡方检验；连续变量表示为均值±标准差，使用Studentt检验分析；统计软件使用R Program。对于淋巴结数目的正态性评估采用Shapiro检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后患者声音嘶哑、饮食呛咳、低钙血症以及淋巴结清扫数量腔镜组与开放组比较，均无统计学意义(表2)。腔镜的切口通常选择双侧乳晕部位，位置隐蔽，切口最大长度1.2 cm，较开放切口明显减小。由于腔镜的放大作用，在寻找喉返神经及辨别甲状旁腺时其优势更加明显。开放组术中喉返神经及甲状旁腺暴露(图1A)，腔镜组术中喉返神经及甲状旁腺暴露(图1B)。

表2两组患者术后并发症及清扫淋巴结数目的比较

Tab.2 Comparison of postoperative complications and the number of lymph nodes between the two group

项目腔镜组(n=46)开放组(n=52)统计值P值声音嘶哑(+)130．14920．6993(-)4549饮食呛咳(+)210．01160．9141(-)4451低钙血症(+)530．30320．5819(-)4149淋巴结数目5．06±3．204．80±3．190．39100．6967

分类变量使用卡方检验；连续变量表示均值±标准差，使用Studentt检验；统计软件使用R Program。对于淋巴结数目的正态性评估：Shapiro检验W=0.973 1，P=0.087，说明淋巴结数目符合正态分布。

图1开放式手术与腔镜手术的术中情况

Fig.1 Pictures of endoscopic operation and traditional operation

A：开放组术中喉返神经及甲状旁腺暴露；B：腔镜组术中喉返神经及甲状旁腺暴露。

3 讨 论

近年来，PTMC的发病率呈现迅猛增长[7-9]，据2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会关于《甲状腺微小乳头状癌诊断和治疗中国专家共识》，大多数的PTMC仍然需要外科手术治疗[10]。PTMC的发病尤其以年轻女性为高发人群[11]。传统的开放手术往往会在颈部留下一道很明显的瘢痕，影响患者美观。腔镜技术在良性甲状腺肿瘤中的应用已得到了广泛的认可，其对甲状腺恶性肿瘤目前仍有很多争议，尤其是在淋巴结清扫彻底性方面[12-14]。本研究结果显示，腔镜与开放手术对PTMC的治疗并发症的发生情况及淋巴结清扫数量上并无统计学差异。

甲状腺手术并发症的发生与术者的经验、颈部解剖的熟悉程度以及术中精细化操作有很大关系[15-17]。对于术后声音嘶哑的预防我们的经验是全程暴露喉返神经至入喉处，处理Zuckerkandl结节时根据其他学者[18]研究经验采取精细化操作，避免牵拉神经出现牵拉伤，使用能量器械时与神经保持3 mm以上距离，操作功能面远离神经，必要时湿纱布覆盖神经进行保护。喉上神经不做常规显露，离断甲状腺上极时紧贴甲状腺被膜分支梯次凝闭离断，操作远离环甲肌。上位甲状旁腺位置一般较为固定，紧贴腺体被膜保留上旁腺，并注意保留供应上旁腺的血供，下位甲状旁腺位置变异较大，术中应注意辨别，注意与淋巴结脂肪粒的区分，腺体标本切除后应仔细检查有无旁腺误切，如果发现可疑甲状旁腺切除少许送术中病理检查，必要时切碎种植。腔镜手术操作由于腔镜的放大作用，神经、旁腺组织辨别较开放手术更为清楚，其保护作用更为明显[19]，但要特别注意避免操作后超声刀直接接触神经、旁腺，避免热损伤作用。淋巴结清扫时开放手术操作更为方便快捷，对于腔镜手术由于其视野的局限性，位于下方中央区淋巴结清扫较为困难，需要借助腔镜甲状腺专用拉钩辅助拉开侧方肌肉组织，直角钳分离暴露下方喉返神经，并用拉钩推开气管以充分暴露中央区淋巴脂肪组织，完成中央区淋巴结清扫。内镜甲状腺手术可能引起皮下操作空间癌细胞的种植，因此，术中应严格遵循无瘤原则，切下的手术标本需要装入特制标本袋内取出，手术创面应反复用蒸馏水冲洗。内镜手术组46例患者在随访的5个月～1年内均未见种植转移，但其远期的效果有待我们进一步观察和随访。

综上所述，本研究结果表明腔镜组与开放组术后并发症的发生率差异无统计学意义，两组清扫淋巴结个数差异亦无统计学意义，腔镜组美容效果更佳。因此，我们认为扎实的内镜基础、对颈部解剖的熟悉及一定的操作技巧是成功实施腔镜PTMC手术的关键，应用腔镜技术行PTMC外科治疗是可行的。腔镜手术的彻底性与开放手术并无差异，而对于侧区淋巴结转移的PTMC患者腔镜手术目前开展仍然较少，其疗效有待进一步研究。

[1] 田文. 甲状腺微小乳头状癌诊治的若干热点和探讨[J]. 外科理论与实践, 2016, 21(4):282-287.

[2] 殷德涛，许建辉. 甲状腺癌基础研究的几个热点问题[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(12):885-887.

[3] TUTTLE RM, HADDAD RI, BALL DW, et al. Thyroid carcinoma, version 2.2014[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2014, 12(12):1671-1680.

[4] SOARES P, CELESTINO R, GASPAR DA ROCHA A, et al. Papillary thyroid microcarcinoma: How to diagnose and manage this epidemic[J]. Int J Surg Pathol, 2014, 22(2):113-119.

[5] MOON HJ, SUNG JM, KIM EK, et al. Diagnostic performance of grayscale US and elastography in solid thyroid nodules[J]. Radiology, 2012, 262(3):1002-1013.

[6] ANASTASILAKIS AD, POLYZOS SA, MAKRAS P, et al. Papillary thyroid microcarcinoma presenting as lymph node metastasis—A diagnostic challenge: Case report and systematic review of literature[J]. Hormones (Athens), 2012, 11(4):419-427.

[7] 殷德涛，李红强，王勇飞，等. 术中神经监测技术在保护非返性喉返神经中的应用[J]. 中华内分泌外科杂志, 2016,10(4):294-297.

[8] BALASUBRAMANIAN SP, HARRISON BJ. Systematic review and meta-analysis of sentinel node biopsy in thyroid cancer[J]. Br J Surg, 2011, 98(3):334-344.

[9] RINGEL MD. Metastatic dormancy and progression in thyroid cancer: Targeting cells in the metastatic frontier[J]. Thyroid, 2011, 21(5):487-492.

[10] 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(CATO). 甲状腺微小乳头状癌诊断和治疗中国专家共识(2016版)[J]. 中国临床肿瘤, 2016, 43(10):405-411.

[11] YIN DT, YU K, LU RQ, et al. Clinicopathological significance of TERT promoter mutation in papillary thyroid carcinomas: A systematic review and meta-analysis[J]. Clin Endocrinol, 2016, 85(2):299-305.

[12] KANG SW, PARK JH, JEONG JS, et al. Prospects of robotic thyroidectomy using a gasless, transaxillary approach for the management of thyroid carcinoma[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011, 21(4):223-229.

[13] 殷德涛，余坤. 甲状腺手术中新技术应用进展[J]. 中华内分泌外科杂志, 2015, 9(1):4-5.

[14] 刘洋，王平，王勇，等. 内镜与开放手术治疗cN0期甲状腺乳头状癌对比分析[J]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(5):397-399.

[15] YOO H, CHAE BJ, PARK HS, et al. Comparison of surgical outcomes between endoscopic and robotic thyroidectomy[J]. J Surg Oncol, 2012, 105(7):705-708.

[16] 李进义，王存川，胡友主，等. 完全腔镜甲状腺手术大出血的处理及防治[J]. 中国微创外科杂志, 2015, 15(7):645-648.

[17] 王平，谢秋萍. 腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(1):76-78

[18] 张迪，陆宏伟，吉鸿，等. Zuckerkandl结节在甲状腺手术中的解剖意义[J]. 西安交通大学学报(医学版), 2016, 37(5):762-765.

[19] KIM YS, JOO KH, PARK SC, et al. Endoscopic thyroid surgery via a breast approach: A single institution’s experiences[J]. BMC Surg, 2014, 14(1):49-55.

Therapeuticevaluationofendoscopicandopenthyroidectomyforpapillarythyroidmicrocarcinoma

LI Hong-qiang, YIN De-tao, MA Run-sheng, WANG Yong-fei,LIU Zhen, CHANG Qun-gang, TANG Yi-feng
(Department of Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University; Key Discipline Laboratory of Clinical Medicine of Higher Learning Institutions in Henan Province, Zhengzhou 450052, China)

ObjectiveTo evaluate the curative effects of endoscopic and open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma so as to explore the feasibility of endoscopic operation for papillary thyroid microcarcinoma.MethodsWe made a retrospective analysis of data of 98 cases of papillary thyroid microcarcinoma diagnosed pathologically between June 2016 and January 2017 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. All the patients were divided into two groups: 52 in traditional operation group and 46 in endoscopic operation group. We analyzed the complications and the number of lymph nodes in the two groups.ResultsThere was no significant difference in complications like voice hoarseness, hydroposia bucking and hypocalcemia between the two groups (P= 0.699 3, 0.914 1, 0.581 9, respectively). Each patient had (5.06±3.20) and (4.80±3.19) lymph nodes in endoscopic operation group and traditional operation group, respectively. No significant difference was found between the two groups (P=0.696 7).ConclusionThe traditional operation and endoscopic operation have similar curative effects for papillary thyroid microcarcinoma, and the latter has better cosmetic effects.

endoscopy; papillary thyroid microcarcinoma; lymph node dissection; thyroidectomy

2017-06-01

2017-07-13

国家自然科学基金资助项目(No.81372863)；郑州市科技领军人才项目(No.131PLJRC676)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81372863) and Innovation Scientists and Technicians Troop Construction Projects of Zhengzhou City (No.131PLJRC676)

殷德涛，教授，博士生导师. E-mail: detaoyin@zzu.edu.cn

优先出版：http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20171204.1645.004.html(2017-12-04)

R736.1

A

10.7652/jdyxb201801002

(编辑 卓选鹏)