文/陆译

美航191次航班

1979年美国航空管理局召回全部DC-10客机，引发航空业剧烈震荡。可以想象，充当航运主力的机型被叫停会是什么情况，一起空难是这一切的原因。

事故经过

1979年5月25日，晴空万里，美航191次航班从芝加哥奥黑尔机场起飞，准备飞往洛杉矶。

一只安装在机头的摄像机能向乘客们实时播放飞机起飞和降落的情景。这是美航的一项创新服务。它直接展示了跑道上的情况，让乘客们看到飞机起落时飞行员能看到的一切。对乘客来说很像在看电影。

191次航班获准起飞，飞机加速到起飞决断速度后，副机长发现他那一侧的发动机失去了动力，仪表盘突然停止了工作。然而飞机此时再想终止起飞已经不可能，所以必须往前冲。升空后再联系空管塔台，调转机身，想办法在某个合适的地方把飞机落下来。

飞行员接受过相关训练。遇到此类问题时，他们首先要尽可能远离地面。他们加大了飞机爬升的坡度，这时飞机的速度却在减慢。飞机正在急剧地向左侧倾斜，此时距离地面只有100 m。

乘客们惊恐万状地看着这一切。飞行员无法提升飞机高度，飞机开始侧身飞行，倾斜幅度越来越大。那台摄像机让乘客看见了自己命运的方向。

此刻不仅这些人处境岌岌可危。机场北端有座房车公园，上万户人家住在那里。飞机直接朝着房车公园撞了过去，撞上了机场边缘附近的一座飞机棚。顷刻间， 191次航班就被大火吞噬了，几乎什么都没留下。飞机上271人全部罹难，两名身在飞机棚里的工人也不幸卷入了这场大碰撞，当场送命。这是美国历史上损失最惨重的一起空难。

事故调查

每天都有上万人乘坐DC-10飞行，如果机型设计存在瑕疵，调查人员必须尽快把瑕疵找出来。

美国国家运输安全委员面临严峻考验。他们迫切希望听到目击者的描述，其中塔台上的空管员们看得最为清楚。空管员表示，191航班左侧发动机不仅仅熄了火，左侧的一号发动机翻到了机翼上方，贴着飞机后侧飞过去，消失不见了。

美航191次航班坠毁现场

调查人员检查飞机残骸

这些发动机经过了特别的设计，可以在出现故障时翻到机翼上方，设计初衷是希望它能绕开机尾。发动机掉在了距离起飞跑道末端760 m米远的地方。调查小组彻底搜查了停机坪，希望能找到些从空中掉落的零部件。

在民用航空史上类似事故十分罕见。但DC-10引发的焦虑还不止于此。在过去5年里，这款飞机曾多次发生事故，这只是其中的第三起大事故而已。曾经有一系列事件引发了媒体的关注。DC-10的名字时不时就会出现在报纸头版头条。公众开始狐疑：这种飞机到底怎么了？

1972年，美航96次航班刚从底特律机场起飞时掉了一扇货舱门，那也是一架DC-10客机。当时飞机正在3 600 m高空飞行。舱门脱落，机舱内立刻爆发性减压，飞机上重要的电缆发生断裂。飞行员拼尽全力才让飞机落地，所幸全部人员全都安然无恙。两年后，另一架DC-10就没这么幸运了。土耳其航空公司981次航班携带346名乘客飞行时，遭遇了类似的货舱门破损事故，飞机坠入了巴黎附近的森林，机上所有人全部遇难。当时就有人对这款飞机灰心失望。一些人为了躲开它，甚至更改旅行目的地或者换航空公司。

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为什么一架搭载了271人的飞机会掉落发动机？调查人员迫切想要知道答案。他们又彻查了残骸，找到了两只黑匣子，不过它们严重受损，专家们需要时间对数据进行分析。

调查人员有了新的发现。一颗螺栓，断成了两截。DC-10左右两侧的发动机被一种叫吊架的装置挂在机翼下方，那枚螺栓正是在机翼上固定吊架所用的螺栓，此时它已经严重损坏，发现它的位置靠近跑道起点，这说明它可能是最早掉下来的东西。调查人员猜想它可能在事故前就断了。

调查小组继续研究残骸，他们发现了飞机吊架上的裂痕。吊架位于机翼下方，必须足够坚固才能提起5 300 kg的发动机。吊架的设计没什么问题，它甚至着重强化了牢固性。实际上DC-10会运非常沉的货物，承担荷载之大远超过我们通常熟悉的飞机。吊架作为飞机最结实的部分居然会断裂，这似乎有些匪夷所思。

部分调查人员开始在残骸中寻找吊架的其他部分。而另一组人正在分析舱音记录器。专家想确定在飞机坠毁前，飞行员的对话能否显示出飞机遭遇的问题。但是舱音记录器由左发动机提供动力，发动机一掉落记录器就停了。调查人员可能永远无法弄清发动机掉落后舱内发生了什么。

这时在飞机坪搜寻证据的调查人员有了突破。他们找全了吊架的全部碎片。调查人员认为发动机吊架的碎片里藏着191次航班离奇失事的原因。仔细检查时，他们发现吊架隔板上有道裂缝，显然是磨损造成的。这是个确凿的证据，证明吊架隔板事故前就已经出现了破裂。产生这些缝隙跟金属劳损以及循环使用有关系。因为反复拉抻，裂缝会变得越来越宽。每次只要一承重，破损就会加剧。做微观检测时，调查人员又发现吊架隔板裂缝起始的地方有一个凹陷。

专家又查阅了飞机的维修和驾驶记录，发现在事故发生8周前，左发动机曾送去做养护。

调查人员观看了另一架DC-10做检修时的情况。过程刚好和191次航班空难几星期前做检修时相同。为了节约时间，维修人员修改了一个关键的步骤。

DC-10翼载发动机做保养，地勤人员得24 h作业，耗时特别长，压力非常大，所有部件都得修好，不能耽误飞机航班任务。按正常发动机养护程序，人们要把发动机从吊架上拆下来，而吊架要留在机翼上，过程中要处理大量连接点。维修人员觉得飞机厂给的指南太费工时，想到了一个耗时短的方法，那就是连同吊架一起把发动机拆下来，只拆三支螺栓即可，这项举措能节省大约200工时。但连同发动机一起把吊架装回机翼是个高难度的操作，发动机5 900 kg，吊架900 kg。维修人员用到了叉车，但叉车很不容易操控。而且作业位置特别高，想精确无误非常困难。万一角度不合适，出现了偏差，失去准头撞过去，那些连接装置就可能被撞坏。

那些维修人员可能没听到任何碎裂声，无论嘭的一声，还是细微的破裂声，都没听到。飞机完成了检修，在随后的8个星期里，每次飞机起飞，因为发动机的撕扯，吊架上的裂缝都会加大。

更让人担心的是，并非只有美航一家航空公司在违规操作。各个航空公司都在用这种办法。传统更换发动机的方法费时费力又费钱。他们都想这样简便更换，更快、更好、更便宜。一旦一家公司发现了省钱的方法，其他公司就会开始效仿。

正常说来，飞机损失了一台发动机，关键的系统失效了，情况虽然很糟糕，可它仍具备飞行的能力。为什么它会带着271人冲向死神的大门？

案发时有目击者拍到了一些照片，这些照片引发了公众的恐慌，但它们对调查人员帮助很大。通过把照片放大，突显机翼边沿，调查人员发现飞机液压系统发生泄漏。DC-10飞机的一些液压组件安设在了机翼的前缘，发动机掉落时这里受损最为严重。一旦支撑缝翼的液压系统发生故障，飞机就很可能失控。一只机翼功能正常，另一只机翼停止工作，飞机就会发生一定程度的倾斜，继续飞行的话飞机会开始翻滚。

缺少了缝翼，飞机必须飞得更快才可能避免失速。调查人员在模拟器上对起飞进行了模拟，以便找出原因。缝翼收缩时，驾驶舱内立刻会响起警报声。驾驶舱有个系统能警告飞行员飞机将要失速。这种装置叫振杆器，一旦接近失速速度振杆器就会抖动，警示飞行员注意。收到失速警告，飞行员得放低机头，以便获得全速，尽快从失速状态里冲出来。模拟器显示，如果飞行员接到失速警告，问题是能够解决的。但警报是由左机翼提供动力的，发动机掉落，液压遭到破坏，电力系统也瘫痪了。飞行员不知道飞机已经失速，只采用了针对发动机停转的操作。结果一场噩梦无以避免。

飞行员按照从教科书学到的办法，想提升高度。他以为一台发动机报废，应该快速远离地面，这样万一再有发动机出故障，能争取更大余地解决问题。所以他拉动了操纵杆，想缓慢地爬升。飞机快失速的时候，如果抬升机头，不但无法让飞机加速，反倒会加快飞机的坠落，同时机身倾斜的幅度也会增大。飞行员误以为只是发动机失灵，从而决定了机上所有人的命运。

美国国家运输安全委员会判定飞行员并没有过失。他们认定有过错的是美国航空公司的维修部门，批评美国联邦航空局没有强制执行正确的操作。

事故后改进

事发后美国联邦航空局采取了严厉的整治措施，勒令飞机的2名飞行员的操控杆都要装振杆器，同时必须由一只以上的发动机提供动力。飞机液压系统也重新进行了设计，安装了特制的航空插头，防止缝翼在液压线被切断时出现故障。

当这些飞机因这起事故被叫停的时候，检查员发现另有8架飞机的吊架也有裂缝。实际上，这些飞机每一架都有可能引发一起空难。如果不停飞，很可能还没来得及弄清问题的严重性，另一起空难就已经发生了。

后来再没发生类似的事故。这款飞机也没再出现发动机掉下来这样的事。从这个意义上说，它给了我们一个教训，让我们懂得了该如何看待航空安全，该如何培训维修人员。

191次航班事故发生后，受其影响，航空公司终止了在飞机座舱播放实况视频的做法。当时乘客们能够看到飞机遇险的全过程，眼睁睁看着自己撞进死神的怀抱。同时他们也弃用了装在机头的摄像头。但是，191次航班最后时刻的可怕影像留了下来。它成了美国航空公司和联邦航空局最难抹去的一个污点。

他们宁愿听有人抱怨座椅狭窄、食物难吃、行李容易丢，也不愿意听谁提起这场事故。与这起事故有关的一切会让人们不愿意再继续乘坐飞机。