孟菊 马思星

· 短篇论著·

髂内动脉瘤破裂出血二例诊治体会

孟菊 马思星

例1：男，68岁，因左下腹疼痛伴腰痛6+月加重5 d入院，病人6+月前出现左下腹疼痛，为阵发性隐痛，放射至两肾区，持续时间约30 min，次数不规律，未予重视。5 d前腹痛较前加重，疼痛持续时间延长而就诊，入院时查左下腹膨隆、压痛，结合超声、CT等检查诊断为左侧髂内动脉瘤(internal iliac artery aneurysm, IIAA)并附壁血栓形成、破裂可疑，多发动脉硬化，左肾积水，左侧肾盂、输尿管扩张(图1)。拟行左髂内动脉结扎+动脉瘤切除术，但由于髂内动脉解剖及走行的特殊性，术中可能因髂内动脉远端分支动脉导致大出血，遂在介入下行双侧髂内动脉造影+左侧髂内动脉瘤流出道栓塞术，术中证实为髂内动脉瘤，远端臀上及臀下动脉显影，分别予栓塞，术后2 h，在行急诊术前准备过程中病人突然意识障碍，呼之不应，心率122次/min，呼吸25次/min，血压85/40 mmHg，血氧饱和度90%，面色苍白，脉搏细速，立即行心肺复苏，建立静脉双通道扩容，腹腔穿刺抽出不凝血约1 ml，考虑瘤体破裂而紧急行胸外心脏按压同时送入手术室进行抢救；病人进入手术室后心脏停搏，经心肺复苏后自主心率恢复110～150次/min，平均动脉压65～72 mmHg；同时进行剖腹探查，入腹腔后见大量不凝血涌出，迅速用手触摸左侧盆壁，触及左侧盆腹膜有一大小约2 cm×3 cm破口，周围组织增厚，用手按压破口并迅速清理腹腔内积血及血凝块，进一步探查发现左侧盆壁腹膜破口如前，有鲜红色血液喷出，用无损伤钳暂时阻断破口近端止血，显露左髂总动脉及髂外动脉，确认破裂口为髂内动脉瘤破裂，于髂内动脉起始处结扎，松开阻断钳，未见活动性出血，进一步探查发现髂内动脉轮廓不清，附近可见大量粥样斑块组织及类似动脉壁样组织，与乙状结肠、直肠上段、左侧输尿管粘连，输尿管近端明显扩张，直径约15 mm，清除瘤腔内陈旧性血凝块及粥样斑块组织，彻底止血。手术时间3.5 h，术中出血约8 000 ml，手术结束时心率72次/min，血压84/52 mmHg，送入ICU治疗。术后腹腔引流管持续引出不凝血，活化部分凝血活酶时间(APTT)>250.0 s，予补充血浆、红细胞、血小板及冷沉淀等无效，术后9 h病人因弥散性血管内凝血(DIC)、循环衰竭死亡。

例2：男，69岁，因反复左下腹疼痛1+月，加重2 d入院，病人于1+月前出现左下腹疼痛，呈阵发性绞痛，发作4～5次/d，每次持续约半小时，程度轻，伴腹胀、发热，最高体温达38.5 ℃。因病人既往输尿管结石病史，自认为结石所致而口服“头痛粉、左氧氟沙星、排石颗粒”等腹痛无缓解，近1个月来病人左下腹疼痛反复发作，性质同前，2 d前病人左下腹疼痛程度较前加重，伴腹胀，院外CT示左侧髂总动脉囊性扩张而来我院就诊。入院时查：腹膨隆，左下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，CT血管造影(CTA)提示：左侧髂内动脉假性动脉瘤并血栓形成，左侧肾盂、输尿管扩张、积水，肠管扩张(图2)。入院第2天病人腹痛腹胀加重，神志模糊，心率145次/min，呼吸23次/min，血压88/45 mmHg，血氧饱和度91%，考虑左侧髂内动脉瘤破裂出血，立即行心肺复苏建立静脉双通道补液扩容并急诊送手术室手术，术中见大量不凝血涌出，横结肠及乙状结肠明显积气扩张，直径约10 cm，迅速用手触摸左侧盆壁，触及左侧盆腹膜一大小约2 cm×3 cm破口，用手按压破口并迅速清除腹腔内积血及血凝块，进一步探查发现左侧盆壁破口如前，有鲜红色血液喷出，持续压迫止血，迅速显露髂总动脉及髂外动脉并阻断，结扎髂内动脉起始处，恢复髂总动脉及髂外动脉血流，破口未见喷血，但仍有涌血，检查为髂内动脉远端分支出血，逐一缝扎直至无活动性出血，清理动脉瘤壁及硬化斑块，左侧输尿管下段与瘤壁粘连，近端扩张，直径约13 mm，术毕于腹膜外输尿管后方放置引流。手术时间2 h 55 min，术中出血约4 000 ml，手术结束时心率96次/min，血压145/95 mmHg。术后15 d发生左侧输尿管瘘，行双J管置入后恢复出院。

图1 例1病人CTA检查 图2 例2病人CTA检查

讨 论

IIAA是髂内动脉瘤样扩张，可单独发生，但临床发病率极低，更多与髂总动脉和(或)腹主动脉瘤同时发生，本文2例病人均为单独发病。近年来随着影像学技术的进步和广泛应用，对此病诊断率有所提高。该病多见于60岁以上的老年人[1-3]。病因可能与妊娠、感染、手术损伤、创伤、马凡综合征及其他胶原病有关，但主要的病因还是动脉粥样硬化[4-6]，根据本文2例病人术中所见亦可证实。

IIAA位于盆腔内，位置深，临床表现取决于瘤体的大小、是否破裂以及是否对周围组织器官产生压迫，早期可无特殊表现，当瘤体较大或破裂后可压迫结直肠、输尿管、膀胱、髂静脉、骶丛神经、坐骨神经等而引发相应症状或体征[6]，如突发腹痛或腹股沟区疼痛，如为急性破裂则可能有突发腹痛及失血表现，如为慢性破裂则可能出现下腹部包块，腹部隐痛等。结合本文2例病人均以腹痛就诊，故对于下腹或腹股沟区疼痛病人，应警惕髂内动脉瘤，而髂内动脉瘤一旦出现腹痛，多提示瘤体较大或有破裂可能。总之，髂内动脉瘤的临床表现缺乏特异性，常被误诊为其他急腹症、泌尿系统或腰椎疾病，约有1/3病人直至破裂才被发现，死亡率可高达50%[7-8]。因此对于有动脉硬化风险的病人，当出现前述表现时应警惕髂内动脉瘤可能。

最佳的影像学检查应当选择CTA或磁共振血管造影(magnetic resonanceangiographv，MRA)，其中CTA图像质量高，不仅能准确显示瘤体形态，还能评估瘤体的解剖位置和近远端血管的通畅情况，是诊断IIAA最常用的方法[9]。

IIAA病情进展迅速，破裂风险大，一旦诊断明确，应尽早干预，尤其瘤体大于3 cm时，均应手术切除[1,10]。早期诊断和治疗是减少IIAA破裂引起死亡的关键[11]。IIAA治疗包括介入治疗和传统开放手术[9]；介入治疗包括腔内覆膜支架修复及髂内动脉栓塞，由于髂内动脉解剖的特殊性，使用覆膜支架修复难以取得良好效果，栓塞方面，Patrick等认为当髂内动脉瘤压迫输尿管时，栓塞后的瘤体直径和压力不会减小，梗阻的症状不会解除，当然是否可通过介入行髂内动脉远端分支栓塞而减少术中出血，从2例病人术中情况来看，远端动脉栓塞后是可减少术中出血，但却有增加IIAA破裂的风险，且对于术中远端动脉出血的处理并不困难，可通过平行褥式缝合止血，故根据笔者经验，无需常规行远端动脉栓塞，如需要，则建议在充分术前准备下进行，有条件的医院最好在杂交手术室内进行。目前腔内技术应用于IIAA的治疗历史短，远期疗效尚待观察[12]；而外科手术由于远期疗效肯定仍是首选，尤对于破裂性IIAA，手术不仅可以迅速确切止血，还可以清除腹腔内积血及血肿、解除压迫。2例病人均施行了急诊手术，但结局不同，可能与病情发展速度、出血量、抢救是否及时、措施是否得当等有关，出血量大可能为预后不佳的主要因素。

破裂性IIAA虽然是临床上少见的急腹症，但病情变化快，临床表现缺乏特异性，破裂早期由于盆腔腹膜后间隙空间相对狭小，出血量可能不大，病人失血表现可不明显，但其压迫症状明显，因此对于下腹痛病人有必要常规行CT检查，一旦明确应果断手术治疗。

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R605

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.022

550000 贵阳，贵州医科大学附属医院血管外科

马思星，Email：masixing168@163.com

10.3969/j.issn.1008-6978.2011. 01.005.

2017-10-10)