吕小红 谭虹虹 曾 珊 韦荣泉 吴日英

(广西医科大学附属肿瘤医院护理专家督导组，南宁市 530021)

肿瘤住院病人首次护理记录单存在的缺陷与分析▲

吕小红 谭虹虹 曾 珊 韦荣泉 吴日英*

(广西医科大学附属肿瘤医院护理专家督导组，南宁市 530021)

目的对护理病历中的住院病人首次护理记录单进行质量检查，对存在的缺陷进行分析，以提高护士对病情的准确评估与书写能力。方法随机抽样选取528份护理病历，以《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版及我院《护理病历书写质量标准》为依据进行检查，对出现缺陷的首次护理记录单进行总结与分析。结果528份护理病历中有缺陷的住院病人首次护理记录单共102份占19.32%；出现问题总频次136次，以评估与病情不符占首位达49.26%，其中跌倒评估占27.94%，其次是专科护理记录不全占17.39%。结论加强护理风险评估意识，突出专科护理，落实护理记录质量管理机制。

首次护理记录； 缺陷； 质量控制

住院患者的首次护理记录单是对患者住院后4 h内首次护理过程的记录，由值班护士或者经管护士书写，为护理病历重要的组成部分[1]。首次护理记录单要求护士对患者首次入院时的病情做到评估准确、全面，为护理措施提供可靠依据，使患者得到正确的护理。本研究随机抽样选取了528份护理病历中的住院病人首次护理记录单进行质量检查，并对存在的缺陷进行分析,为一线临床护理人员提供参考。

1 资料与方……

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