何晴 汪菲 李建华⋆ 宋海新 吴涛

JAS踝关节训练器联合综合康复治疗创伤性踝关节僵硬的疗效观察

何晴 汪菲 李建华⋆ 宋海新 吴涛

目的 观察JAS踝关节训练器联合综合康复对创伤性踝关节僵硬患者的康复影响。方法 选取因骨折术后造成踝关节僵硬患者40例，随机分为综合康复组和JAS组，各20例。两组均予物理因子、功能训练、关节松动术等综合康复疗法，JAS组在此基础上采用JAS踝关节训练器治疗。分别于治疗前、治疗10周后对患者进行AOFAS踝-后足评分和踝关节主动活动度（AROM）评定。结果 两组患者治疗10周后，踝关节AROM和AOFAS踝-后足评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且JAS组患者踝关节AROM、AOFAS踝-后足评分比综合康复组有更明显的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 JAS踝关节训练器联合综合康复能够有效改善创伤性踝关节僵硬，促进踝关节功能恢复。

踝关节僵硬 JAS 综合康复 康复

Objective To evaluate JAS Ankle orthosis （a static progressive stretch orthosis ）combined with comprehensive rehabilitation for the treatment of post-traumatic ankle stiffness. Methods Forty patients who had post-traumatic ankle stiffness were randomly allocated to the comprehensive rehabilitation group of 20 cases and the JAS group of 20 cases. Two group were treated with physical factors，joint mobilization，rehabilitation function training and so on .On this basis，the JAS group were treated with JAS Ankle orthosis. AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） were evaluated of two groups after 10 weeks of rehabilitation treatment. Results AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） of two groups were improved signif i cantly after treatment（10 weeks）as compared with those before treatment （P＜0.05）.AOFAS Ankle Hindfoot Scale and active ankle joint mobility（AROM） of JAS group were signif i cantly better than comprehensive rehabilitation group（P＜0.05）.Conclusion JAS Ankle orthosis combined with joint mobilization has signif i cant promoting effect for patients with ankle stiffness after ankle fracture surgery，which can recover ankle function better.

Ankle joint stiff i ness Comprehensive Rehabilitation JAS Rehabilitation

踝关节是人体承重最大的关节，踝关节极易受到创伤，且创伤后致残率较高［1］，关节僵硬是踝关节创伤后最常见的并发症之一。常规运动疗法对关节僵硬的治疗见效慢，可能与关节内结缔组织的胶原纤维弹力回缩有关［2］。JAS（Joint Active System）属于静力递增型矫形器，其治疗关节僵硬的原理是“应力松弛+静力递增性牵伸”和“渐进式用力+持续式的牵伸”，通过逐步增大应力，产生持久延长从而达到结缔组织塑形变性目的［3］。作者采用JAS踝关节训练器（JAS Ankle orthosis）联合综合康复治疗创伤性踝关节僵硬疗效明显，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年1月浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心患者40例。纳入标准：（1）踝-足关节骨折术后造成的踝关节僵硬，病程＜3个月。（2）符合踝关节僵硬诊断标准［4］，背屈＜20°，跖屈＜30°。（3）骨折内固定术后，经 X线片检查接近解剖复位，无畸形愈合。（4）无严重内科、精神疾病的患者。（5）年龄＞18岁。（6）同意签署知情同意书，配合康复治疗师采取该训练。排除标准：（1）粉碎性骨折。（2）骨折及内固定稳定性差，需制动＞3个月。（3）软组织严重损伤。（4）有严重认知障碍。（5）术后急性感染、炎症期。（6）内固定不稳定。（7）有内分泌系统或免疫系统疾病。（8）合并有周围神经及血管损伤。（9）病理性骨折或局部骨质疏松明显者，合并骨化性肌炎、异位骨化、痛风、结核等。（10）不同意签署知情同意书、中途退出。采用随机数字表法分为JAS组和综合康复组，每组各20例。两组患者的性别、年龄、病程、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

1.2 方法 （1）早期：术后至拆线，约2周，以活血消肿，制动、维持关节活动度为主。①手法按摩：直腿抬高，避开伤口红肿处，从踝周及小腿向心性推抚，约5min；②踝泵练习（强度宜小）：跖屈或背伸坚持5s，3～5组即可，配合足趾的活动和股四头肌、胫前肌的静力收缩，约10min。③拄拐下患肢不负重行走训练10min。（2）中期：术后3～7周左右，X线检查有骨痂形成。此阶段以改善关节活动度、保持正常肌张力为主。①无明显红肿疼痛患者可采取蜡疗10min，增强组织延展性。②手法推拿10min：避开骨折部位，依次揉捏足背、踝周、小腿；弹拨、牵拉肌腱；滑动胫距关节、距舟关节等踝足部小关节；固定胫腓骨远端，使踝关节做背伸与跖屈牵拉活动。③主动肌力训练10min：踝泵练习、膝关节的屈曲伸展练习。④步行训练20min：患肢少量负重下练习侧跨步、后跨步、前跨步，逐渐过渡至可拄拐下少许负重行走。（3）后期：术后8～10周左右，骨折愈合期，已拆除外固定。尽量恢复踝关节活动度，使骨骼受到应力刺激，恢复骨骼硬度。①蜡疗10min，增强组织延展性。②手法松动10min：对踝关节周围皮肤、韧带，对疼痛点多次按揉、弹拨使患者适应疼痛，待局部皮肤红润后，滑动胫距关节、距舟关节等踝足部小关节。使踝关节做背伸与跖屈牵拉活动，再进行踝关节内外翻摇摆、抖动，手法要保持平衡有节奏。反复以上手法治疗，力度均控制在患者能耐受的疼痛范围内。③主动肌力训练10min：抗阻力做内外翻、屈伸踝关节训练。④下肢肌肉力量强化训练约20min：部分负重行走过渡至脱拐完全负重，如上下楼梯、单腿站立。（4）JAS组：大部分患者早期不宜采用JAS（无明显红肿，X线检查骨折愈合对位对线良好者可采用），处于中、后期的患者，在以上基础上采用美国杰侍公司生产的JAS支具，选取踝关节部件。患者平躺，JAS上端固定在小腿，下端固定于脚底，选取合适的初始角度。通过调节螺旋扣增加关节牵伸角度，角度以患者感觉有牵伸但无疼痛为度，持续牵伸5min后，再次调节螺旋扣增加牵伸角度，共治疗30min。根据踝背伸与跖屈的需要，采取不同牵伸方向。若屈伸均受限，则一次训练踝背伸，一次训练踝跖屈（见图1）。两组患者治疗完毕后，均采用0℃冰袋间歇冰敷10min。所有患者治疗2次/d，5d/周，共治疗10周。

图1 JAS支具

1.3 评估指标 （1）治疗10周后，由同一康复治疗师测量两组患侧踝关节主动活动度（AROM）。（2）统计AOFAS踝 -后足评分，优：90～100分，良：75～89分，一般：50～74分，差：＜50分，优良率=优率+良率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗10周后，踝关节AROM和AOFAS踝-后足评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且JAS组患者踝关节AROM、AOFAS踝-后足评分比综合康复组改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2、3。

表2 两组患者治疗前后AOFAS踝-后足评分及优良率比较［分，（x±s）］

表3 两组患者治疗前后AROM测量比较［°，（x±s）］

3 讨论

Goost［5］等调查显示，目前每年踝关节骨折的发病率约为174/10万，即使手术复位良好，也会造成不同程度的踝关节僵硬。因骨折后常采用制动促进骨愈合，制动过程中，踝周组织应力丧失，逐渐出现韧带挛缩；同时，制动后关节周围肌肉的肌红蛋白质合成低下而降解上升导致废用性肌萎缩［6］；另外，关节腔内渗液、积血、淋巴回流受限，导致纤维蛋白沉积，局部组织钙化。以上均是导致关节僵硬的主要原因。传统治疗踝关节僵硬常用的方式包括关节松动术、主被动运动、针灸、中药热敷等。有研究显示踝关节骨折术后6周进行主动抗阻肌力训练最佳［7］，可以增加下肢核心肌群的肌容积及肌力；O'Driscoll等［8］认为持续被动活动可以有效缓解患者训练过程中疼痛；Da SM等［9］通过动物实验发现，针灸可以刺激巨噬细胞释放白细胞介素10，从而起到抗炎镇痛作用；中药热敷联合推拿可以消除肿胀，促进骨痂形成，降低并发症［10］；其中最常见的治疗方式是关节松动术，该方法将牵伸、推拿、主、被动运动等多个训练方式结合，能有效改善关节僵硬［11］。

近年来，省时省力的矫形器在关节僵硬治疗领域应用越来越广泛，最显著的是以JAS为代表的静力递增型矫形器，已广泛应用于肘、膝、腕关节僵硬的治疗［12］。应力松弛是指一个物体突然发生形变，然后保持该长度不变，该物体内应力随时间而逐渐减少的现象；蠕变是指物体处于持续应力作用下，不断发生缓慢的塑形形变现象。JAS踝关节活动训练器就是利用关节软组织的蠕变效应和应力松弛特性，通过非暴力、低负荷的静态渐进性牵伸作用，实现关节活动度的增加，能最大限度的减少因治疗导致的踝关节局部二次损伤。Costa等［13］对26例因骨折术后导致慢性踝关节僵硬的患者使用JAS踝关节矫形器治疗后发现，患者治疗10周后，平均踝关节主动活动度增加17°。彭辰等［14］发现JAS踝关节训练器对卒中后偏瘫患者下肢伸肌张力过高的踝关节僵硬功能恢复也有积极意义，治疗10周后观察组踝关节背屈角度和10m最大步行速度较对照组有明显改善（P＜0.05）。

目前尚无专门研究证实踝关节骨折术后应用JAS的最佳时间段。本资料中患者踝关节两项评估指标虽较治疗前改善，但并未达到最优，可能与治疗时间仅10周有关，还需要进一步观察后续长时间的治疗效果。另外，本资料中JAS组踝关节主动活动度的改善程度较Costa［13］研究更明显，可能与使用关节松动术、肌力、步行等综合康复训练有关。

本资料中，依照病程划分早、中、晚期，并制定不同训练方法，合适该研究的大部分患者。极个别患者骨折较轻，愈合良好，在早期已经采用JAS与下地负重训练，其踝关节改善程度较其他患者明显。另外，蜡疗软化瘢痕与软组织，冷疗减少关节周围渗出也起到辅助作用。治疗后两组患者踝关节主动ROM、 AOFAS评分均较治疗前增加（P＜0.05），表明综合康复和JAS踝关节训练器均能改善创伤后踝关节僵硬。JAS组将综合康复和JAS训练器的静态递增性牵伸技术联合使用，患者的踝关节主动ROM、 AOFAS评分较综合康复组改善更明显（P＜0.05），且患者对JAS踝关节训练器治疗的依从性较好，无不良反应，表明JAS踝关节训练器联合综合康复治疗创伤性膝关节僵硬疗效显著，值得推广。

［1］ 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社, 2005.

［2］ Monleón P M, Díaz C R. Nonlinear viscoelastic behaviour of the flexor tendon of the human hand. Journal of Biomechanics,1990, 23(8)：773.

［3］ Ulrich S D, Bonutti P M, Seyler T M, et al. Restoring range of motion via stress relaxation and static progressive stretch in posttraumatic elbow contractures. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2010, 19(2)：196-201.

［4］ 中华医学会. 临床诊疗指南. 骨科分册. 人民卫生出版社, 2009.

［5］ Goost H, Wimmer M D, Barg A, et al. Fractures of the Ankle Joint.Deutsches Aerzteblatt International, 2014.

［6］ 刘长续.制动对肢体肌肉的影响.神经损伤与功能重建,1996(1)：7-9.

［7］ 闫国钦,张占伟,张军平,等.踝关节骨折内固定术后早期康复训练对患者关节功能的改善作用.中国实用医刊,2015,42(17)：109-110.

［8］ O’Driscoll SW, Giori NJ. Continuous passive motion (CPM)：theory and principles of clinical application. Journal of Rehabilitation Research & Development, 2000, 37(37)：179-188.

［9］ Da SM, Bobinski F, Sato KL, et al. IL-10 Cytokine Released from M2 Macrophages Is Crucial for Analgesic and Anti-inflammatory Effects of Acupuncture in a Model of Inflammatory Muscle Pain.Molecular Neurobiology, 2015, 51(1)：19-31.

［10］ 张国辉.手法复位结合中药熏洗与手术治疗踝关节骨折疗效观察. 亚太传统医药, 2016, 12(3)：106-107.

［11］ 赵思明,何雅鸿.关节松动术治疗踝关节活动受限的疗效分析.吉林医学, 2014(21)：4678-4679.

［12］ Suksathien R, Suksathien Y. A new static progressive splint for treatment of knee and elbow flexion contractures. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet, 2010,93(93)：799-804.

［13］ Costa CR, Mcelroy MJ, Johnson AJ, et al. Use of a static progressive stretch orthosis to treat post-traumatic ankle stiffness.BMC Research Notes, 2012, 5(1)：1-5.

［14］ 彭辰, 徐建忠, 马建强,等. 静JAS踝关节活动系统对偏瘫患者步行功能的影响.2015浙江省物理医学与康复学学术年会论文汇编,2015.

310053 浙江中医药大学第二临床医学院（何晴 汪菲）310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院（李建华宋海新 吴涛）

*通信作者