杨 松，陈宏璘，魏明华，何裕超，付宪华，黄 龙，李 猛，杨远维

内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位的可行性

杨 松1，陈宏璘1，魏明华2，何裕超1，付宪华1，黄 龙1，李 猛1，杨远维1

目的分析内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位的可行性。方法选取2014年9月—2016年12月宿迁市第一人民医院收治的鞍区占位患者8例，均经颅脑磁共振成像(MRI)检查证实并经内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位，分析其治疗结果及并发症发生情况。结果8例患者术后均立即复查颅脑CT，其中7例患者无术后出血，1例患者示鞍区高密度影，考虑术区渗血并填塞自体脂肪组织。8例患者术后3 d复查颅脑MRI，其中7例示肿瘤完全清除，1例有少量残留。8例患者术后均出现不同程度尿崩症，经口服醋酸去氨加压素后好转，无一例出现术后脑脊液鼻漏、颅内感染；随访半年无一例复发。结论内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位安全可行，对肿瘤清除效果好且并发症较少。

垂体肿瘤；颅咽管瘤；内镜检查；显微镜检查；鞍区占位

鞍区是颅内占位性病变的好发部位，包括动脉瘤、肿瘤、囊肿等，以垂体瘤及颅咽管瘤较为多见。既往鞍区占位主要采用开颅手术，但该术式创伤较大。近年来，随着显微镜技术的发展，越来越多的鞍区占位患者采用经鼻蝶入路手术方式。目前，开颅手术、显微镜下经鼻蝶入路手术是垂体瘤、颅咽管瘤的主要治疗手段[1]。经鼻蝶入路手术方式出现至今已超过100年，其具有创伤小、暴露直接、脑组织损伤少等优势，已成为鞍区占位患者的首选手术方式[2-3]。近年来，内镜越来越多地应用于经鼻蝶入路鞍区占位手术，但鞍区较大肿瘤若采用常规经鼻蝶入路切除仍存在一定难度，如暴露空间有限、术中操作较困难等，故扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位具有一定优势。此外，扩大经鼻蝶入路要求术者熟练掌握鞍底的解剖结构，且术中对鞍底进行修补以避免脑脊液漏。本研究旨在探讨采用内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月—2016年12月宿迁市第一人民医院收治的鞍区占位患者8例，术前均经颅脑磁共振成像(MRI)检查证实，术后经病理学检查确诊为垂体瘤或颅咽管瘤；其中男5例，女3例；年龄42～65岁，中位年龄52岁；垂体瘤6例，颅咽管瘤2例；临床表现：视力下降2例，头痛6例。

1.2 影像学检查 所有患者术前行颅脑CT和MRI检查，参考文献[4]分型：小型(肿瘤直径≤4 cm)3例，中型(肿瘤直径4～7 cm)4例,大型(肿瘤直径≥7 cm)1例。本组患者均为肿瘤向双侧或一侧生长，且未超过三脑室平面；术后3～5 d复查颅脑CT及MRI以判断肿瘤切除程度。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，头后仰约30°，气管插管全身麻醉后无菌透明贴膜剪出鼻孔位置后贴敷于面部，外露鼻孔作为手术区，贴膜固定气管插管避免脱落，常规碘伏消毒后铺单。双侧鼻孔碘伏消毒后置入鼻窥器，显微镜下沿鼻中隔切开小部分鼻后部黏膜，沿鼻窥镜暴露蝶窦开口，咬骨钳咬除蝶窦前壁，置入0°内镜观察，采用吸引器吸除蝶窦内黏膜，蝶窦内如有骨性间隔则去除，交替置入0°内镜观察，明确蝶窦内各骨性解剖标志。严格明确中线，在中线位置磨钻或骨凿打开鞍底上1/2骨质，枪状咬骨钳咬除骨质至鞍结节，骨窗两侧不超过内侧视神经颈内动脉凹陷。

显微镜下尖刀切开硬脑膜，置入30°内镜，在内镜下观察肿瘤情况，垂体瘤患者采用垂体瘤刮匙分次刮除肿瘤组织，颅咽管瘤患者因肿瘤质地较硬，在显微镜与内镜交替下采用精细取瘤钳分次切除肿瘤(见图1)。垂体瘤患者将30°内镜置入瘤腔内观察肿瘤切除情况、鞍膈下陷程度、肿瘤伪膜及瘤腔内出血情况；颅咽管瘤患者置入内镜观察肿瘤切除情况、周围正常结构有无损伤及术区有无活动性出血。所有患者采用0.9%氯化钠溶液冲洗术区，注入流体明胶压迫2 min，内镜下观察有无活动性出血；取大腿外侧自体肌肉，止血钳反复挤夹后采用5 cm×5 cm DOURG可贴敷人工脑膜包裹，呈包子状，填塞于鞍底开口处，翻转人工硬膜贴敷于骨窗周边，喷涂耳脑胶；术区鼻腔内放置12号Foley导尿管，导尿管水囊注入0.9%氯化钠溶液8 ml以充盈支撑，对侧鼻腔填塞膨胀海绵。术后严格取平卧位，常规给予腰大池引流5 d，引流量为150 ml/d；术后48 h拔除膨胀海绵，72 h拔除支撑尿管。纠正电解质紊乱，给予营养支持，处理尿崩症并给予激素替代治疗。

图1 内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位

2 结果

8例患者术后均立即复查颅脑CT，其中7例患者无术后出血，1例患者示鞍区高密度影，考虑术区渗血并填塞自体脂肪组织。8例患者术后3 d复查颅脑MRI，其中7例示肿瘤完全清除，1例有少量残留。8例患者术后均出现不同程度尿崩症，经口服醋酸去氨加压素后好转，无一例出现术后脑脊液鼻漏、颅内感染；随访半年无一例复发。

3 讨论

垂体瘤是一组垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。颅咽管瘤是一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤，好发于儿童，成年人较为少见。既往鞍区占位常采用开颅手术、显微镜下经鼻蝶入路手术[5]。KOMOTAR等[6]研究结果显示，垂体腺瘤患者显微镜下经鼻蝶入路手术病死率低于开颅手术[7]。近年来，随着内镜技术不断发展，越来越多的术者采用经鼻蝶内镜切除垂体瘤，但因鞍区部分肿瘤较大，而颅咽管瘤易发生囊变或钙化瘤体较硬等原因，显微镜下经鼻蝶全切较为困难。扩大经鼻蝶入路后主要暴露区为蝶窦四周和垂体窝、两侧海绵窦区和术野后部的上、中部斜坡[7]，其术野较大、术者操作空间增加、可深入到术区等，进而提高了鞍区占位全切率。内镜辅助下鼻孔内入路是由GRIFFITH等提出,该入路避免了鼻前部或唇下切开,具有损伤小、操作简单等优势。近年来，随着内镜技术不断发展，内镜在辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路越来越成熟，其中内镜作为显微镜的辅助工具可以弥补显微镜手术的盲区，可深入术区提供更加清晰的术野；扩大经鼻蝶入路可以弥补内镜本身占用操作空间等缺点，进而最大限度地提高肿瘤全切率[8]。但扩大经鼻蝶入路因打开鞍底区域，故术后需要修补鞍底及常规给予腰大池引流。本研究结果显示，8例患者术后复查颅脑CT，7例患者无术后出血，1例患者颅脑CT示鞍区高密度影，考虑术区渗血并填塞自体脂肪组织；所有患者术后3 d复查MRI，7例示肿瘤全切，1例有少量残留；术后患者均出现不同程度尿崩症，口服醋酸去氨加压素后均好转；所有患者术后无脑脊液鼻漏、颅内感染；随访半年无肿瘤复发。综上所述，内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位损伤小、肿瘤全切率较高，值得临床推广应用。但本研究病例数较少，结果仍需扩大样本量进一步研究证实。

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FeasibilityofEndoscope-assistedMicroscopeGuidedExpandingEndonasalTranssphenoidalApproachforSellarRegionOccupationLesionsResection

YANGSong1，CHENHong-lin1，WEIMing-hua2，HEYu-chao1，FUXian-hua1，HUANGLong1，LIMeng1，YANGYuan-wei1

1.DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople′sHospitalofSuqian，Suqian223800，China2.ImagingDepartment，HaiciHospitalMedicalGroup，Qingdao266100，China

YANGYuan-wei，E-mail：yangtze_1979@163.com

ObjectiveTo analyze the feasibility of endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection.MethodsA total of 8 patients with sellar region occupation lesions were selected in First People′s Hospital of Suqian from September 20104 to December 2016，all of them were confirmed by craniocerebral MRI and

endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection，the therapeutic outcome and incidence of complications were analyzed.ResultsAll of the 8 patients received craniocerebral CT reexamination immediately after operation，thereinto 7 cases did not occurred postoperative bleeding，1 case found high density shadow in sellar region，which was considered as errhysis of operating zone and packed with fat autograft.All of the 8 patients received craniocerebral MRI 3 days after operation，thereinto 7 cases got complete removal of tumor，1 case with little residual tumor.All of the 8 patients occurred different extent diabetes insipidus，and they take a turn for the better after taking desmopressin acetate orally，no one of them occurred cerebrospinal fluid rhinorrheaor intracranial infection，and no one occurred during the 6-month follow-up.ConclusionEndoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection is safe and feasible，has good tumor removal effect and low risk of complications.

Pituitary neoplasms；Craniopharyngioma；Endoscopy；Microscopy；Sellar region tumor

1.223800江苏省宿迁市第一人民医院神经外科

2.266100山东省青岛市海慈医院医疗集团影像科

杨远维，E-mail：yangtze_1979@163.com

R 739.41

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.016

杨松，陈宏璘，魏明华，等.内镜辅助显微镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍区占位的可行性[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(11)：62-64.[www.syxnf.net]

YANG S，CHEN H L，WEI M H，et al.Feasibility of endoscope-assisted microscope guided expanding endonasal transsphenoidal approach for sellar region occupation lesions resection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：62-64.

2017-08-10；

2017-11-10)

李伟)