王小武，戴繁林

(湖北医药学院附属东风医院骨关节科，湖北十堰 442000)

关节镜下同种异体半月板移植术中期随访报告*

王小武，戴繁林△

(湖北医药学院附属东风医院骨关节科，湖北十堰 442000)

目的探讨关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板撕裂损伤的中期临床疗效。方法选取2011年5月至2014年5月，在该室采用关节镜下同种异体半月板移植治疗6例半月板撕裂损伤患者，其中男5例，女1例。年龄分别为36、37、39、41、42、45岁。4例外侧半月板移植，2例内侧半月板移植。随访包括患者术后关节症状及体征，Lysholm评分、膝关节X线片及磁共振(MRI)检查等。结果随访时间24～36个月，5例无关节疼痛、肿胀等，关节活动度正常。1例关节反复积液，效果不满意。MRI提示5例半月板存活良好，1例半月板退变严重。结论关节镜下同种异体半月板移植术后中期临床效果良好，可以显著缓解膝关节疼痛，是治疗半月板严重撕裂损伤较好的方法。

关节镜；移植,同种;半月板；膝关节

半月板具有润滑关节、吸收震荡、增加膝关节稳定性的作用[1]，一旦切除将会引起膝关节退变，严重时会导致骨性关节炎的发生，而对于半月板切除术后的患者，进行关节镜下同种异体半月板的移植手术是解决半月板全切术后膝关节并发症的重要手段[2]。本研究通过对6例关节镜下同种异体半月板移植患者术后24～36个月的定期随访及影像学检查，分析移植手术中期临床效果及相关影像学特点，进一步探讨半月板移植手术改进方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年5月至2014年5月， 6例因严重半月板撕裂损伤而进行半月板切除术的患者，在本院进行关节镜监视下同种异体半月板移植术，患者基本情况见表1。此6例患者既往因半月板严重撕裂损伤进行半月板全切手术，半月板移植术前均有活动后的膝关节间隙酸痛，关节反复肿胀积液(如图1、2)。

1.2术前准备 术前采用Pollard等[3]介绍的方法，结合患者膝关节CT和MRI等进行测量，从而确定患者所需移植半月板的大小，进行尺寸匹配。所选用移植半月板均采用山西奥瑞生物材料有限公司提供，外侧半月板前后角连带有骨块。术前对半月板在室温下进行解冻，对前后角骨块进行打磨修整，将其制成直径约7 mm的骨栓，并在骨栓上和半月板体部各预穿1根缝线备用。

1.3手术方法 患者全身麻醉或硬膜外麻醉后，常规采用仰卧位，选择膝关节前内外侧入路。对膝关节进行探查，清理增生滑膜组织，并对原有残留半月板进行打磨修整，保留1～2 mm半月板滑膜缘，术中视具体情况，必要时放松止血带，观察滑膜缘出血情况，使边缘达到新鲜化，利于移植物愈合。在前交叉韧带定位器的导引下，以原有半月板前后角止点为参考点，以导针和8 mm空心钻钻取骨道。后角骨道与胫骨平台成角约55°，前角骨道与胫骨平台成角约45°；对外侧入路进行扩大，将移植物经其推入关节腔内，通过PDS线的导引将前后角骨栓上预制缝线从对应的骨道引出，拉紧缝线，使骨栓嵌入骨道，用探钩将半月板铺平整，骨栓牵引线在胫骨结节内侧抽紧打结固定，半月板体部预留的缝线从关节囊相应部位拉出进行固定，半月板后角应用Fast-Fix水平褥式全内缝合固定3～4针，半月板前角采用Outside-in方法固定2～3针。最后再次应用关节镜对移植半月板的张力及与关节面的匹配程度进行仔细检查(图3)。

表1 6例半月板移植患者基本情况

1.4术后处理 术后早期进行股四头肌等长收缩锻炼，前4周内在膝关节可调节支具固定下进行康复锻炼，屈曲角度控制在30°以内，膝关节不允许负重行走；4～6周后可扶拐杖膝关节部分负重行走活动，屈曲角度控制在90°以内；6周后膝关节逐渐开始完全负重，屈曲角度逐渐增大；8～12周后膝关节可以恢复正常活动。12周内避免膝关节深蹲及小腿的旋转运动等活动。

图1 膝关节外侧半月板严重撕裂伤，关节镜下行半月板切除术

图2 膝关节外侧半月板切除术后10个月关节镜下图

2 结 果

2.1术后关节症状改善状况 6例患者随访时间为24～36个月，除例5患者，其余5例患者术后关节功能基本恢复正常，生活基本不受影响。例5患者出现关节腔反复积液，偶有肿胀疼痛等不适情况，经过反复多次关节腔穿刺抽液后症状无明显改善。

2.2术前、术后膝关节Lysholm评分情况 见表2。

表2 各病例膝关节Lysholm评分(分)

2.3X线片及MRI检查情况 在术后3、6个月时，对所有患者膝关节进行X线片及MRI检查，结果显示关节间隙与手术前无明显变化。除例5患者，其余5例患者的移植半月板形态及位置正常，存活较好(如图4)。例5患者出现关节腔少量积液，移植半月板严重退变，局部有凸起。

3 讨 论

在1984年Milachowski等[4]报道了第1例同种异体半月板移植手术，从那以后该手术方式被逐渐改进并进一步得到认可，与其相关的手术操作技术和半月板愈合的基础研究也取得较大进展。2006年章亚东等[5-6]在我国首次进行了关节镜下同种异体半月板移植手术，并进行了相关的报道，国内相关的移植技术和基础研究才逐渐开展起来。

虽然国内外对此类手术尚缺乏统一的临床标准，但普遍认为的手术适应证有：患者年龄小于50岁，对于因严重半月板损伤进行半月板切除术患者而导致的膝关节慢性疼痛是此类移植手术的主要适应证。同时要考虑患者软骨退变不超过Ⅲ度，无肥胖，免疫系统正常等因素。而对于严重的关节软骨损伤及X线片显示关节间隙改变或关节面边缘有大量骨赘增生等为此类半月板移植手术的绝对禁忌证[7]。本组患者年龄都小于50岁，术前膝关节X线片未发现关节边缘骨赘增生，内外侧关节间隙相等，所有这些都符合以上标准。

术中所选用的移植半月板的大小与膝关节的匹配度，对于此类手术的临床效果具有决定性的作用。如果术中移植的异体半月板尺寸相对偏大，将会增加股骨髁与胫骨平台软骨之间的压力，引起软骨退变；如果尺寸偏小，所移植的半月板将会承受过高的压力负荷，容易导致移植半月板的撕裂损伤，移植失败[8]。目前对于所移植半月板尺寸大小的选择，最常用的测量方法有：术前膝关节X线片、膝关节CT检查三维成像、膝关节核磁共振成像和患者膝关节实体测量等，综合这些数据，来评估所需移植半月板的大小尺寸[9]。应用标准的膝关节正侧位X线片，对胫骨平台的宽度和前后径进行间接测量。内侧半月板的直径约为X线片上胫骨平台前后直径的80%，外侧半月板的前后直径约为X线片上胫骨平台前后直径的70%[3]。CT的测量方法容易受到仪器设备、患者体位的影响。MRI可以更准确地测量半月板的宽度及厚度，相比较X线片的数值更准确[10]。本组中有1例患者移植半月板退变并伴有局部凸起，考虑与术前半月板测量不准确，术中固定不牢靠，导致半月板松弛退变有关。

对于术后膝关节功能及移植半月板的疗效评估，临床上缺乏统一的评价标准，目前常用Lysholm、KDC等膝关节功能评分作为评价工具，因此对手术结果功能评价差异较大。而有些学者认为只要移植的半月板能在膝关节内存留，膝关节功能可以满足日常生活所需，即可认为此手术获得成功[11]。

综上所述，通过分析中期随访结果，同种异体半月板移植在治疗严重半月板损伤中取得了较好的临床效果，而且术后患者膝关节功能明显改善，Lysholm评分较术前明显增加。所以，对于年轻患者，伴有膝关节长期疼痛，且希望恢复膝关节运动功能的，还是可以考虑进行同种异体半月板移植手术，但由于本组手术病例数相对较少，远期临床效果还需要进一步随访观察。而人工半月板材料的研究与开发，也将为治疗严重半月板损伤时提供更多更好的移植材料。

[1]旦锋，周龑擘,阮文辉，等.盘状半月板关节镜下手术治疗及疗效分析[J]．中国骨与关节损伤杂志，2013，28(7)：686-687．

[2]余家阔，于长隆，敖英芳，等．关节镜辅助下的同种异体半月板移植[J]．中国运动医学杂志，2007，26(3)：261-265．

[3]Pollard ME,Kang Q,Berg EE.Radiographic sizing for meniscal transplantation[J].Arthroscopy,1995,11(6):684-687.

[4]Milachowski KA,Weismeier K,Wirth CJ.Homologous meniscus transplantation.Experimental and clinical results[J].Int Orthop,1989,13(1):1-11.

[5]章亚东，侯树勋，衷鸿宾，等．膝关节镜下同种异体半月板移植术(附2例初步报告)[J]．中国矫形外科杂志，2007，15(10)：734-736,加2．

[6]章亚东，侯树勋，张轶超，等．同种异体半月板移植术临床效果的初步分析[J/CD]．中华关节外科杂志(电子版)，2008，2(6)：635-642．

[7]Lubowitz JH,Verdonk PC,Reid JB,et al.Meniscus allograft transplantation:a current concepts review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(5):476-492.

[8]Dienst M,Greis PE,Ellis BJ,et al.Effect of lateral meniscal allograft sizing on contact mechanics of the lateral tibial plateau:an experimental study in human cadaveric knee joints[J].Am J Sports Med,2007,35(1):34-42.

[9]Peters G,Wirth CJ.The current state of meniscal allograft transplantation and replacement[J].Knee,2003,10(1):19-31.

[10]章亚东，侯树勋，张轶超，等．关节镜下异体半月板移植微创手术初步报告[J]．中华创伤骨科杂志，2008，10(3)：218-222．

[11]罗殿中，侯树勋．同种异体半月板移植的研究现状[J]．中国矫形外科杂志，2010，18(11)：923-927．

湖北省十堰市科学技术研究与开发项目(2013074)。

王小武(1980-)，主治医师，硕士，主要从事骨与关节疾病及关节镜与运动医学研究。△

，E-mail:daifanlin@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.024

R687.4

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1671-8348(2017)34-4827-03

2017-08-15

2017-09-19)