黄月明　郝双英

【摘 要】目的了解泰安市居民当出现慢性病、常见病时的首诊选择，并对居民首诊选择原因进行深度分析，对引导居民合理就医，丰富和完善分级诊疗制度的研究具有参考价值。方法采用随机抽样的方法对泰安市居民进行就医行为的问卷调查，并对部分人员进行深度访谈。结果医疗技术和医疗设备是居民首诊选择的主要依据，所调查对象若出现高血压或痔疮首诊市级医院的比例最多，其次是县级医院。结论“基层首诊”尚未形成居民的首诊习惯，存在“医疗倒金字塔”现象。应进一步优化医疗资源，明确各医疗机构的职能，引导居民分级诊疗。

【关键词】居民首诊；分级诊疗；医疗倒金字塔

【Abstract】Research objective：To understand the behavior of residents in Taian City， and to choose the depth analysis of the residents， to guide residents to reasonable medical treatment， to enrich and improve the classification diagnosis and treatment system has a reference value. Research method：Using random sampling method to investigate the medical behavior of residents in Taian City， and to conduct in-depth interviews with some of the staff. Research results： The survey of hypertension in the first diagnosis of municipal hospitals accounted for 36%， the county hospital accounted for 33.8%， the first diagnosis of hemorrhoids municipal hospital 48.8%， the county hospital accounted for 39.9%. Research conclusion：The proportion of common diseases of the first hospital in Taian city is the most common disease， the proportion of primary care is less， there is the phenomenon of “medical inverted Pyramid”. We should further optimize the medical resources， clear the functions of the medical institutions， and guide the residents to grade diagnosis and treatment.

【Key words】Residents treatment； Grassroots first diagnosis； Grading diagnosis and treatment

2009年新醫改方案中提出加强医疗卫机构的建设，完善三级医疗卫生服务体系，随着医改的深入，2015年国办发〔2015〕70号文件《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善医疗服务网络，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序。为贯彻国办发〔2015〕70号文件山东省出台鲁政办发〔2015〕55号文件提出实现县域内就诊率达90%左右，并在17个地级市中选择14城市作为试点。本文以试点城泰安市为例，调查泰安市居民在出现常见病、慢性病时的首诊选择，并对居民首诊选择原因进行深度分析，引导居民合理就医，分级诊疗制度的完善提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用整群随机抽样的方法，本着方便的原则在泰安市6个县区抽取部分居民，共调查了228位居民。

1.2 调查方法

本研究采用问卷调查和半结构式访谈相结合，通过对一二三级医院就诊病种的追踪观察，在查阅大量文献及山东省卫生统计年鉴的基础上，自行设计居民首诊调查问卷，包括居民的基本信息、参保状况、常见病和慢病的首诊选择、原因分析等17个问题。根据在岱岳区的预调查情况修改调查问卷，最后让调查对象统一采用匿名填写的方式，并现场收回。对6个县区的部分居民做深度访谈。

1.3 资料的整理与分析

在回收的调查问卷中，去除无效问卷，对所有的有效问卷的数据审核后，用SPSS19.0建立数据库进行录入，并进行逻辑检查，保证数据录入的可靠性，用SPSS19.0软件包作出统计分析，访谈结果用Minitab17.0画出鱼骨图进行原因分析。

2 结果

2.1 基本情况

泰安市位于山东省中部，6个县区、10个街道、61个镇、14个乡、193个居委会、3569个行政村，2015年末户籍总人口558.13万。按户籍人口计算2015年泰安市人均GDP58050.99元，城镇居民人均可支配收入28100元，农村居民人均可支配收入13400元。

所调查228名对象中男性98人（占比43.0%），女性130人（占比57.0%）；年龄主要集中在20到50岁之间，所占85.5%；文化程度小学及以下16人（占比7.0%），初中53人（占比23.2%），高中43人（占比18.9%）大学及以上109人（占比47.8%）；家庭年收入主要集中在2万到3万之间占比65.8%；其中214人（占比93.9%）参保，14人（占比6.1%）未参保；其中参保人数中206人（占比96.3%）参加城乡居民医疗保险，8人（占比3.7%）参加公费医疗；所调查对象中182人（占比79.8%）身体良好，36人（占比15.8%）有常见病、慢性病，10人（占比4.4%）身体较差。

2.2 居民首诊选择

从健康大数据看我国糖尿病的患病率位居首位，因此从ICD-10中选择高血压、痔疮作为慢性病和常见的代表。当慢性病就诊时，36.0%被调查的居民选择去市级医疗机构，其次33.8%的居民选择去县级医院，仅有32.2%的居民选择基层医疗机构；出现如痔疮这样的小病时48.2%的被调查者选择市级医疗机构，其次是39.9%的居民选择县级医疗机构，仅有11.9%的居民会选择基层医疗机构，见表1。

表1 居民首诊的医院选择（n%）

2.3 影响居民首诊选择的主要原因

无论是慢性病还是常见病，居民就诊首选市级医疗机构所占比例最高，而首选基层医疗机构所占比例最少。通过调查分析，慢性病和小病居民首诊选择去市级医院主要是市级医院医疗技术高、医疗设备先进。而报销比例不能影响居民首诊的医疗机构，具体如表2。

表2 影响居民首诊意愿的主要原因（n%）

图1 影响居民首诊不选择基层医疗机构的鱼骨图

通过半结构式的访谈，问及居民出现常见病慢性病选择去市级医院而不去基层医疗机构首诊的主要因素可用鱼骨图来表示（见图1），影响居民在患病时首诊不选择基层医疗机构主要因素是医院的医疗设备、医疗技术、医疗环境、服务态度及基层医疗机构的社会声誉等。

通过居民首诊选择的原因分析以及居民出现慢病、常见病不首选基层医疗机构的鱼骨图可以看出，医疗技术水平、医疗设备及医疗环境是影响居民首诊的主要因素，基层的医疗资源不能取得居民的信任，因此不论是常见病、慢性病还是大病居民首诊会涌向大医院，这将导致基层医疗资源浪费，大醫院的医疗资源过度利用，进一步导致居民“看病贵，看病难”。

3 讨论与建议

查阅2015年山东省国民经济和社会发展统计公报可知，无论泰安市的城镇居民还是农村居民的人均可支配收入均过万元。随着生活水平的不断提高，居民对于卫生服务的需求也越来越多，要求越来越高。慢性病和常见病居民首诊选择市级医疗机构所占比例最高，基层医疗机构所占比例最低，这种不合理的就医行为导致“医疗倒金字塔”即大医院人满为患，基层的小医院门可罗雀。这与当前我国医疗卫生体制改革中的分级诊疗制度提出的“小病留基层，大病不出县”是相悖的。 在医疗“倒金字塔”日益凸显的情况下，分级诊疗制度显得“空中楼阁”，而扭转“倒金字塔”可从内力、外力、推力等方面入手。

3.1 优质医疗资源下沉，增强基层医疗机构的自身魅力

通过实施县域医疗卫生服务一体化从而促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构的服务能力。二级医疗机构将一级医疗机构作为下设医疗服务站点，实行一体化管理，实现人、财、物统一分配，提高基层医疗人员工作的积极性。同时加强县级公立医院与基层医疗机构之间的合作交流，通过远程等实现技术合作、人才流动和技术支持，进而使优质医疗资源实现纵向流动[1]，提高基层医疗机构的自身魅力，留住患者，实现真正意义上的“小病留基层，大病不出县，疑难杂症到三级医疗机构”的分级诊疗服务模式。

3.2 加大政府的扶持力度，加强基层医疗机构的支持力

医疗设备和医疗水平是医疗机构的核心，是让居民留在基层看病的关键。首先，加大政府对扶持力度，建立稳定可靠的投入机制，优化卫生医疗卫生资源规划，改造基层医疗机构的医疗环境[2]。其次，加强人才培养，提高基层医疗机构医务人员的医技水平，大力培养全科医生，做好基层“守门人”的角色。最后，建立合理的绩效考核与薪酬制度[2]，通过优厚的待遇吸引更多的医学毕业生来基层工作，在补助、晋升等方面给与配套政策，让其可以留在基层，并以此提高基层医务人员工作的积极性，增加群众对基层医疗机构的认可度。

3.3 加大分级诊疗制度的宣传，增强群众对基层医疗机构的认同感

向群众广泛宣传分级诊疗制度是为了更好的解决“看病贵、看病难”等问题的。对各级医疗机构的功能定位，服务项目、服务内容、诊疗范围、医改政策、报销制度等展开宣传[3]，使基层医疗机构的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育制度的“六位一体”服务内容和模式深入人心[4]，改变群众对基层医疗机构只能开药，环境设施差的错误观念，树立群众正确的就医观念[5]，从而扭转医疗“倒金字塔”。

【参考文献】

[1]张靓，董恒进，郜琳，陶向东，王美洪，姚亚民，郑卫方，祝彧.居民就诊意愿与基层医疗服务能力研究[J].卫生经济研究，2016（8）：19-22.

[2]彭丽霞，姚进文，丁国武.分级诊疗模式运行现状的思考[A].甘肃医药，2016，35（8）：616-618.

[3]刘译婷.我国分级诊疗发展的制约因素与对策分析[J].长沙民政职业技术学院学报，2016，23（6）：26-29.

[4]何露洋，姚岚，洪阳.全科医生试点城市改革方案比较[J].医学与社会，2015，28（4）：50-54.

[5]季慧敏，田侃，喻小勇.我国当前双向转诊实施难点及其改进措施[J].中国医院，2016，20（2）：23-25.