徐政

摘 要：病历是反映门诊医疗水平及管理水平的重要组成部分；在医疗纠纷中，更是判定责任归属的重要依据。为了提高门诊病历质量监管与管理水平，本文对病历监控与管理工作中存在的问题进行了简要分析，并提出了相关解决措施，使门诊病历质量监控与管理水平迈入一个全新的阶段。

关键词：门诊；病历；质量；监控；管理

门诊病历是对诊治过程的记录与总结，是医患双方最基本、最全面的医疗信息；另外，病历在提升医疗水平、开展医学研究等方面都具有一定的参考价值；同时，在处理医疗纠纷的过程中，门诊病历是最具权威性的法律依据，保障了医患双方的合法权益不受侵害。但是，目前大多数医院对门诊病历质量监控与管理工作并没有给予足够的重视，给医院的健康发展制造了极大阻碍。今后，医院门诊务必将提升病历质量监控与管理水平作为一项重要课题。

1.门诊病历质量监控与管理工作中存在的问题

1.1对门诊病历的重要性缺乏认识

目前，很多医院门诊对于病历的重要作用缺乏足够的认识。认为诊疗结束之后，病历就不再具有留存价值了，忽略了它在医院科研、医疗纠纷、加强管理等方面的重要作用。因此对于门诊病历的管理较为不重视。形成病历的之初，是患者在门诊挂号时领取一本诊疗手册，当医师对患者完成诊疗之后，诊疗手册便由患者自行管理了，而绝大多数医生不会对其进行备份管理。……