李靖锋 朱志贤 唐 俊 张焱辉 刘 鹏

腹腔镜辅助远端胃癌根治术的临床疗效及对患者免疫功能的影响

李靖锋 朱志贤 唐 俊 张焱辉 刘 鹏

目的探讨腹腔镜辅助远端胃癌根治术的临床疗效及对患者免疫功能的影响。方法将60例胃癌患者按照接受手术时间顺序分为观察组和对照组，每组30例。对照组采用传统开腹远端胃癌根治术，观察组采用腹腔镜辅助远端胃癌根治术。比较2组的手术情况、术后并发症及免疫功能。结果观察组的术中出血量、术后进流质时间、排便时间、总住院时间及住院费用均显著低于对照组(P<0.05)，清扫淋巴结数目显著高于对照组(P<0.05)；观察组术后并发症发生率(13.33%)显著低于对照组(30.00%)(P<0.05)。手术后7天，2组的hs-CRP、IL-6、IL-10水平均较手术前显著升高(P<0.05)，但观察组的hs-CRP、IL-6水平显著低于对照组(P<0.05)，IL-10水平显著高于对照组(P<0.05)。CD4+和CD4+/CD8+水平较手术前显著升高(P<0.05)，CD8+较手术前显著降低(P<0.05)；且观察组的CD4+和CD4+/CD8+水平显著高于对照组(P<0.05)，CD8+水平显著低于对照组(P<0.05)。结论与传统开腹手术相比，腹腔镜辅助远端胃癌根治术的临床效果显著，可促进患者恢复，降低并发症发生率，降低免疫应激反应，减少对免疫功能的损伤。

胃癌；腹腔镜；免疫应激；免疫功能

胃癌是消化系统常见恶性肿瘤，其发病率为全球恶性肿瘤发病率第4位[1]。我国目前每年新发病例超40万，死亡病例30万[2]。目前临床对于胃癌的发病机制尚无统一定论，但普遍认为其可能与饮食、遗传、环境等因素有关[3]。传统开腹与腹腔镜辅助下胃癌根治术是临床治疗胃癌的普遍方法，但传统开腹胃癌根治术创伤大、失血较多、术后恢复慢，而腹腔镜辅助胃癌根治术是近年来发展的新型微创胃癌根治术，具有创伤小、术中出血量少及术后恢复快的优点，目前临床已经证实其治疗胃癌的疗效及安全性均较理想，且对胃癌患者免疫功能的影响较小[4]，但对于2种手术方法对患者免疫应激及免疫功能的影响研究较少见。因此本研究拟进一步分析腹腔镜微创远端胃癌根治术的临床疗效及对患者免疫功能的影响，为临床评价腹腔镜辅助胃癌根治术的疗效、安全性，以及为胃癌手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年1月至2016年6月江苏省靖江市中医院收治的胃癌患者60例为研究对象。所有患者均经胃镜及病理组织学确诊为胃癌，为胃远端单发肿瘤，TNM病理分期为Ⅰ～Ⅲ期，浆膜面外侵<10 cm，既往无胃肠道手术史，未接受放化疗，年龄30～75岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级为2级以内，且可耐受手术，所有患者或家属均知情同意本研究。排除合并其他部位肿瘤及严重心、肝、肾等器官功能障碍者，排除术前免疫功能受损者，排除有严重精神疾病者。将60例患者按照接受手术时间顺序分为观察组和对照组，每组30例。观察组中男性19例，女性11例，年龄35～74岁，平均年龄(52.6±7.3)岁；TNMⅠ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期18例；肿瘤部位：胃窦30例；术后病理确定分化类型：高分化腺癌8例，中分化腺癌9例，低分化腺癌13例。对照组中男性18例，女性12例，年龄35～73岁，平均年龄(51.7±8.3)岁；TNMⅠ期4例，Ⅱ期8例，Ⅲ期18例；肿瘤部位：胃窦30例；术后病理确定分化类型：高分化腺癌7例，中分化腺癌9例，低分化腺癌14例。2组的性别、年龄、病理分期及病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：采用传统开腹胃癌根治手术，患者全麻后取平卧位，上腹正中切口长20～25 cm，进入腹腔，探查确定无壁层腹膜转移、无腹腔脏器侵犯后游离大网膜及横结肠前叶，行淋巴结清扫，均按D2标准清扫No.1、3、4sb、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结。

观察组：采用腹腔镜辅助远端胃癌根治手术，患者全麻后取平卧位，建立气腹及套管穿刺：做脐下2 cm长约10 mm小切口，气腹针穿刺，建立气腹，气腹压力维持15 mmHg，经脐下2 cm小切口穿刺10 mm套管，置入腹腔镜，进腹探查后，确定无壁层腹膜转移、无腹腔脏器侵犯及浆膜面外侵小于10 cm，在腹腔镜定位下于左上腹和左侧脐水平5 cm上腹分别穿刺12 mm和5 mm穿刺孔，作为主操作孔和副操作孔，脐水平右侧5 cm和右上腹分别采用5 mm套管穿刺做牵引孔。之后实施胃切除和淋巴结清扫。淋巴结清扫范围同对照组。2组患者均采用胃-十二指肠吻合重建消化道。

1.3 观察指标

(1)观察2组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后进流质时间、排便时间、总住院时间，总住院费用。(2)观察2组术后并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、皮下积液、尿路感染、吻合口瘘、胃瘫、肠梗阻。(3)比较2组治疗前后免疫功能变化情况：于手术前1天及手术后第7天分别采集患者外后静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法测定患者血清免疫炎症因子水平，包括：超敏C反应蛋白(hs-CRP)，白介素-6(IL-6)和IL-10，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所；采用全自动流式细胞仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BriCyte E6)测定患者T细胞亚群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中及术后手术相关指标比较

观察组的术中出血量、术后进流质时间、排便时间、总住院时间及住院费用均显著低于对照组(P<0.05)，清扫淋巴结数目显著高于对照组(P<0.05)，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组术后并发症发生情况比较

术后观察组的并发症发生率(13.33%)显著低于对照组(30.00%)(χ2=8.562,P<0.05)。见表2。

表1 2组术中及术后手术相关指标比较

表2 2组术后并发症发生情况比较/例

2.3 2组术后免疫功能比较

2.3.1 免疫炎症因子水平变化比较 手术前，2组的hs-CRP、IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术后7天，2组的hs-CRP、IL-6、IL-10水平均较手术前显著升高(P<0.05)，但观察组的hs-CRP、IL-6水平显著低于对照组，IL-10水平显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后免疫炎症因子水平变化比较

2.3.2 T细胞亚群水平比较 术前，观察组和对照组的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7天，观察组和对照组的CD3+水平较术前未发生显著变化(P>0.05)，但CD4+和CD4+/CD8+水平较术前显著升高(P<0.05)，CD8+较术前显著降低(P<0.05)，且观察组的CD4+和CD4+/CD8+水平显著高于对照组(P<0.05)，CD8+水平显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后T细胞亚群水平比较

注：t、P为组内术前术后比较，t1、P1为术前2组比较，t2、P2为术后2组比较。

3 讨论

胃癌是消化系统常见恶性肿瘤，早期临床症状多不显著，与消化不良或胃炎相似，仅表现为轻度上腹部不适，随着病情的进展，症状才会逐渐明显，如上消化道出血、消瘦乏力等[5]。根治性手术治疗是胃癌的主要治疗方法，且手术方式与患者的治愈率和生存率密切相关。传统的开腹胃癌根治术手术视野广，淋巴结清扫彻底，但手术创伤太大。微创是现代外科医学的发展新趋势，腹腔镜辅助外科手术是目前临床中广泛应用的微创手术方法，近年来亦广泛应用于胃癌根治术[6]。众多研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜微创远端胃癌根治术手术创伤小，患者术后恢复快[7-8]。本研究同样显示，观察组的术中出血量、术后进流质时间、排便时间、总住院时间及住院费用均显著低于对照组(P<0.05)，清扫淋巴结数目显著高于对照组(P<0.05)，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，进一步证实了，腹腔镜微创远端胃癌根治术在不增加手术时间的同时，可降低术中出血量，促进患者术后恢复，降低患者住院时间和住院费用。

本研究结果还显示，术后观察组的并发症发生率(13.33%)显著低于对照组(30.00%)(P<0.05)，说明与传统开腹手术比较，腹腔镜微创辅助可显著降低患者术后并发症，原因可能为，腹腔镜微创远端胃癌根治术创伤小，术后恢复快，患者可尽快下床活动，从而促进血液循环，预防肺栓塞和下肢静脉血栓的形成，增加肺活量，促进膀胱及胃肠道功能恢复，预防肺部、泌尿道感染，促进肠功能恢复[9]。但陈雷等[10]研究显示，腹腔镜微创远端胃癌根治术患者术后恢复快、并发症发生率低除了与手术切口小、出血量等有关外，还可能与免疫功能有关，胃癌患者本身免疫功能较健康人群差，而手术均会对患者的免疫功能带来一定的损伤，因此对于癌症患者，降低手术对免疫功能的影响意义重大。

hs-CRP是全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，IL-6是全身炎症与免疫促进因子，在机体受到创伤或缺血血氧时，hs-CRP、IL-6水平会显著升高，且其水平与创伤的严重程度呈正相关，IL-10为炎症与免疫抑制因子，可拮抗炎症细胞，抑制其他促炎症因子(如IL-6)的释放，抑制中性粒细胞和淋巴细胞的活性，从而减轻炎症反应[11]。本研究结果显示，手术后7天，2组的hs-CRP、IL-6、IL-10水平均较手术前显著升高(P<0.05)，且观察组的hs-CRP、IL-6水平显著低于对照组，IL-10水平显著高于对照组(P<0.05)，提示观察组患者的免疫应激反应要显著低于对照组。T细胞亚群水平反映了机体的T细胞免疫活性和免疫功能[12]。本研究中，观察组和对照组的CD3+水平较手术前未发生显著变化(P>0.05)，但CD4+和CD4+/CD8+水平较手术前显著升高(P<0.05)，CD8+较手术前显著降低(P<0.05)，但观察组的CD4+和CD4+/CD8+水平显著高于对照组(P<0.05)，CD8+水平显著低于对照组(P<0.05)，提示观察组患者的T细胞免疫活性要显著高于对照组。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜微创远端胃癌根治术临床效果显著，可促进患者恢复，降低并发症发生率，降低免疫应激反应，减少对免疫功能的损伤。

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ClinicalEffectandInfluenceontheImmuneFunctionofLaparoscopic-assistedGastrectomyforDistantgastricCancer

LIJingfeng,ZHUZhixian,TANGJunetal.

JingjiangChineseMedicineHospital,Jingjiang,214500

ObjectiveTo investigate the clinical effect and influence on the immune function of laparoscopic-assisted gastrectomy for distant gastric cancer.Methods60 cases of patients with stomach cancer were divided into the observation group and the control group,30 cases in each group,patients in the control group were treated with traditional laparotomyradical correction for stomach cancer,and patients in the observation group were treated with laparoscopic-assisted radical correction for stomach cancer.The clinical effect,postoperative complication and immune function were compared between the 2 groups.ResultsThe intraoperative blood loss,eating flow time after surgery,defecating time,total length of hospital stay,hospitalized expense and complication incidence rate of the observation group were significantly lower than those of the control group(P<0.05),and the scanning number of lymph nodes were significantly higher than that of the control group(P<0.05);7 days after surgery,levels of hs-CRP、IL-6、IL-10 in the 2 groups were significantly higher than before surgery(P<0.05),and levels of hs-CRP、IL-6 in the observation group were significantly lower than that of the control group(P<0.05),IL-10 level was significantly higher than that of the control group(P<0.05);after surgery,levels of CD4+and CD4+/CD8+in the 2 groups were significantly higher than before (P<0.05),and CD8+was significantly lower than before (P<0.05);levels of CD4+and CD4+/CD8+in the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.05),CD8+was significantly lower than that of the control group(P<0.05).ConclusionCompared with traditional laparotomy radical correction for stomach cancer,laparoscopic-assisted radical correction for stomach cancer has remarkable clinical effect,it can promote recovery,reduce the complication incidence rate and immunological stress reaction,reduce the damage of immune function.

Gastric cancer;Laparoscope;Immune stress;The immune function

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1824～1827)

214500 江苏省靖江市中医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.025

R735.2

A

1001-5930(2017)11-1824-04

2016-10-07

2017-04-20)

(编辑：甘艳)