刘斐雯,俞坤强,宋成城,刘 薇,姜祖超,朱文宗△

(1.温州市中医院，浙江 温州 325000；2.丽水市第二人民医院，浙江 丽水 323000；3.浙江中医药大学，浙江 杭州 310000)

文献研究

针刺治疗脑卒中后运动功能障碍最佳时机的系统评价及Meta分析*

刘斐雯1,俞坤强2,宋成城3,刘 薇1,姜祖超1,朱文宗1△

(1.温州市中医院，浙江 温州 325000；2.丽水市第二人民医院，浙江 丽水 323000；3.浙江中医药大学，浙江 杭州 310000)

目的：系统评价不同针刺介入时机对脑卒中后运动功能的影响。方法：系统检索8个数据库，检索不同针刺介入时机对脑卒中后运动功能影响的研究，采用Review Manager 5.2对提取的数据进行Meta分析。结果：共纳入9个随机对照试验和4个非随机对照试验。结果显示：急性期比恢复期开始介入疗效更优(MD=14.16, 95%CI 3.94 to 24.37)，恢复期比后遗症期开始介入疗效更优。在急性期内进一步比较发现：发病后14天内比15天～4周开始介入疗效更优(MD=8.02, 95%CI 3.77 to 12.26)；7天内比8天～14天开始介入疗效更优(MD=10.42, 95%CI 3.52 to 17.32)；2天内开始介入针刺疗效显著优于3天～14天(MD=7.41, 95%CI 4.73 to 10.09)；6 h内与1天～2天、12 h内与1天～2天、6 h～12 h与1天～2天开始介入疗效无显著差异。结论：发病2天内或7天内开始介入疗效优于其他时间点，但2天内与7天内开始介入针刺的疗效尚缺乏对比。

针刺；脑卒中；介入时机；运动功能；系统评价；Meta分析

脑卒中具有高发病率、死亡率、致残率、复发率的特点[1]，近年来已成为全球第二大死因，预计到2030年，脑卒中所致死亡率将会增加一倍[2-4]。《中国重症脑血管病管理共识2015》指出：脑血管疾病不仅是我国头号致死因素，同时也是首要的致残因素，给家庭和社会带来沉重负担。针刺是祖国传统医学的一块瑰宝，应用于治疗疾病已有2000多年的历史。大量研究已经表明，针刺治疗脑卒中后运动功能障碍具有确切疗效[5-6]，在最佳的时间窗内开始进行针刺治疗对脑卒中的转归及运动功能的康复有着重大的意义，但关于针刺的最佳介入时机尚无定论，本研究旨在系统评价不同针刺介入时机对脑卒中后运动功能的影响，为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究对象：符合脑卒中或中风病诊断标准；②干预：治疗组和对照组均接受针刺治疗或均接受针刺结合相同的其他疗法的综合治疗方案，针刺的穴位、刺激频率等因素是完全相同的，组间的差异仅在于针刺介入的时机不同；③研究设计：组间对照研究(无论是否随机、是否设盲等)；④结局指标：运动功能相关指标，包括颅脑fMRI、三维步态分析，运动功能相关的量表(例如Fugl-meyer等)。

1.2 排除标准

①重复发表者；②无法获取全文者，例如会议论文等；③数据无法提取者。

1.3 资料来源

对中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方、Embase、 PubMed、Web of science和Cochrance Library数据库进行系统检索，检索时间从各数据库建库开始，截至2016年6月1日。

1.4 检索策略

中文检索词包括“电针”“针灸”“半身不遂”“偏瘫”“运动功能障碍”“脑梗死”“中风”“脑卒中”等；英文检索词包括“stroke”“cerebrovascular accident”“acupuncture”“motor”等，中文检索策略是：(“电针”OR“体针”OR“头针”OR“针刺”OR“针灸”OR“耳针”)AND(“脑梗死”OR“中风”OR“脑出血”OR“脑梗塞”OR“脑卒中”)AND(“半身不遂”OR“偏瘫”OR“运动障碍”OR“运动功能障碍”)AND(“时间”OR“时机”OR“时期”)，同时在外文数据库进行相应检索。

1.5 文献筛选与资料提取

使用文献管理软件Note Express进行查重，初步排除重复文献后，由2名研究者独立筛选文献，通过阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合者进行获取全文，如无法直接获取全文者，可通过文献传递或与原作者联系取得联系等方式获取，仔细阅读全文后，确定是否符合纳入标准。由2名研究者根据预先设计好的资料提取表，独立地进行资料提取。资料提取表的内容主要包括基本资料(题目、作者、发表年份等)，研究对象特征(样本量、年龄、性别、干预方法等)，方法学特征(随机等)，结局指标(运动功能相关的指标)。在文献筛选与资料提取过程中，若2名研究者的意见存在分歧，均通过与第三研究者讨论解决。

1.6 文献质量评价

由两位研究者独立进行文献质量评价，质量评价标准参考Cochrane协作网研究者手册中提供的偏倚风险评估工具，评价内容包括随机序列产生、序列隐藏、研究对象盲法、研究者盲法、结局指标评价盲法、不完全结局数据、选择性报告偏倚、其他偏倚、总的偏倚。方法学质量评价等级分为低偏倚风险、高偏倚风险和不确定是否存在偏倚。在质量评价过程中，若两名研究者的意见存在分歧，均通过与第三研究者讨论解决。

1.7 统计学标准

采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.2软件进行Meta分析。计数资料采用RR值(Risk Ratio)或OR值(Odds Ratio)为疗效分析统计量；计量资料采用均数差(Mean Difference,MD)或标化均数差(Standard Mean Difference,SMD)，各效应量均以95%置信区间(Confidence Interval,CI)表示。P<0.05时表示不同针刺介入时机疗效差异有统计学意义。统计学异质性用I2表示，研究结果间异质性较小时(I2<50%)，采用固定效应模型(Fixed Model)进行数据合并分析；研究结果间存在明显异质性时(I2>50%)，采用随机效应模型(Random Model)进行数据合并分析。研究间存有明显异质性时，分析异质性来源并作相应处理。研究间具有显著临床异质性，进行亚组分析，或根据方法学质量的高低及设计方案的优劣进行敏感性分析。

2 结果

2.1 纳入文献的基本信息

通过对8个数据库进行系统检索，得到2048条检索结果，将文献题录导入到Note Express初步查重，得到潜在相关文献1665篇，通过阅读题目和摘要排除1638篇文献(排除原因详见流程图)，得到潜在合格文献27篇，经过文献传递等渠道获取全文后，进一步排除14篇文献,排除原因详见流程图，最终纳入合格文献13篇[7-19]。文献筛选流程见图1，纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

作者/年份招募时间/地点研究类型疾病性别(男/女)年龄样本量介入时间针刺选穴向俊璐20132011.1—2013.1/湖北省中医院RCT缺血性脑卒中18/1216/1459.8±6.459.6±3.33232≤7d8d～14d主穴:内关、人中、三阴交;辅穴:极泉、委中、尺泽等范运元2005未说明/山东省台儿庄区人民医院RCT脑卒中31/1829/1948±11.347±10.74948≤48h48h～2w头针:百会、四神聪、运动区;体针:曲池、内关、肩前等刘未艾20102009.1—2010.1/湖南中医药大学二附院RCT脑卒中28/1730/1562.6±11.461.4±12.54545≤15d>15d主穴:内关、人中、三阴交;配穴:极泉、尺泽、百会等陈天才20092007.3—2008.12/陈天才中医诊所RCT缺血性脑卒中17/1216/1215/1156.3±6.357.7±6.055.4±6.0303030≤7d7d～14d>14d上肢:肩骼、曲池、合谷等;下肢:肾俞、环跳、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交等张珊珊20092011.1—2013.1/湖北省中医院RCT缺血性脑卒中17/1215/1362.9±8.862.8±6.92929≤10d10d～20d1组:血管舒缩区、四关等;2组:运动区、曲池等(两组交替)王建华20051998.1—2004.5/邢台市人民医院RCT脑出血47/4357±4.5303030≤24h24h～2w2w～4w上肢:曲池、合谷、外关等;下肢:环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑等解庆凡20051990.01—2004.06/邢台市人民医院RCT缺血性脑卒中34/2831/2932/2852±6.851.4±7.251.8±7.8626060≤72h72h～2w2w～4w上肢:曲池、肩隅、合谷等;下肢:环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑等代杰20142010.12—2011.12/沧州市中心医院RCT缺血性脑卒中未说明未说明1212232519≤6h6h～12h12h～24h24h～48h48h～72h头部:顶区(百会至前顶及其向左右各1及2寸的平行线)等;上肢:外关、合谷、曲池;下肢:足三里、阳陵泉、申脉等李春芳20031991.3—2002.3/华中科大附属同济医院NRCT脑卒中21/1115/1060.659.232253d～14d31d～64d双侧足运感区、偏瘫对侧运动区及感觉区等赵志恩20112007.3—2011.3/安顺市人民医院NRCT脑卒中未说明51～782119≤15d>15d上肢:肩三针、臂臑、曲池等;下肢:伏兔、梁丘、血海等薛凤玲2009未说明/新疆医科大学一附院NRCT脑卒中19/1116/1456.3±19.453.1±18.73030≤14d15d～30d分期配穴方案,未说明具体穴位姜铭20122011.1—2012.1/广州中医药大学一附院NRCT缺血性脑卒中18/821/819/1059.3±7.958.2±6.558.8±5.83030302w～1m1m～3m3m～6m弛缓瘫:颞三针、四神针、手三针(合谷、曲池、外关)等;痉挛瘫:颞三针、四神针、挛二针任彦景20112009.09—2010.10/南京市脑科医院RCT缺血性脑卒中14/711/857.7±14.562.7±11.92121≤2d2d～12d百会、肩髑、曲池、手三里、外关、合谷、足三里、阳陵泉等

注:缩略词：RCT=随机对照研究；NRCT=非随机对照研究；h=小时；d=天；w=周；m=月

2.2 纳入文献的方法学质量

根据Cochrane系统评价指导手册进行偏倚风险评估，详见图2、图3。在纳入的13个研究中，9个研究[7-14,19]为随机对照研究，其中，4个研究[9-10,13,19]采用随机数字表生成随机序列，1个研究[11]采用统计软件产生随机数字，其余4个研究[7-8,12,14]未报告随机方案。4个研究[15-18]为非随机对照研究。纳入的13个研究组间基线都均衡可比。仅1个研究[11]报告了使用密封信封进行随机序列隐藏，其他研究均无报告随机隐匿方法。1个研究[18]报告了采用单盲，其他报道是否对统计分析者实施盲法。3个研究[7,9,12]在数据分析过程中采用了意向性分析。

图2 纳入文献的偏倚风险情况1

图3 纳入文献的偏倚风险情况2

2.3 Meta分析结果

2.3.1 恢复期与后遗症期介入针刺疗效比较 仅纳入了1篇研究[18]恢复期与后遗症期介入治疗对脑卒中后运动功能影响的文献，研究认为恢复期开始介入比后遗症期开始介入疗效更优。

2.3.2 急性期与恢复期介入针刺疗效比较 3篇文献[15,17-18]研究比较急性期与恢复期介入针刺治疗的差异，但均为非随机对照研究，文章质量较低。Meta分析发现P=0.1，I2=90%，由图4可见，剔除1篇文献[18]后，Meta分析结果为P=0.007，I2=67%，由于研究之间存在异质性，使用随机效应模型，可见，急性期比恢复期开始介入疗效更优。

图4 急性期与恢复期介入针刺治疗后FMA得分的Meta分析

2.3.3 急性期内不同时间点介入针刺疗效比较 5篇文献[9,11-13,16]研究急性期内不同时间点介入针刺对脑卒中患者运动功能的影响，Meta分析结果为P=0.01，I2=94%，MD总效应值是11.56，95%CI为[2.47,20.66]，并发现异质性主要来源于1篇文献[16]，于是剔除后进行Meta分析，结果如图5可见，P=0.0002，I2=57%，MD总效应值为8.02，95%CI为[3.77,12.26]，可见脑卒中发病后14天内与15天～4周介入针刺治疗相比，能显著改善其运动功能。

图5 14天内与15天～4周内介入针刺治疗后FMA得分的Meta分析

2篇文献[7,10]对比7天内与8天～14天内介入针刺对脑卒中患者运动功能的影响，如图6可见，Meta分析结果为P=0.003，I2=0%，MD合并效应值为10.42，95%CI为[3.52,17.32]，由Meta分析结果可得出，7天内开始介入针刺治疗与8天～14天相比，能显著提高脑卒中患者的运动功能。

图6 7天内与8天～14天内介入针刺治疗后FMA得分的Meta分析

4篇文献[8,12-13,19]研究2天内与3天～14天内介入针刺治疗的疗效差异，如图7可见，Meta分析结果为P<0.000 01，I2=24%，MD合并效应值为7.41，95%CI为[4.73,10.09]，可得出2天内开始介入针刺疗效显著优于3天～14天，能更加显著提高脑卒中患者的运动功能。

图7 2天内与3天～14天内介入针刺治疗后FMA得分的Meta分析

仅有1篇文献[14]对比2天内各时间点开始介入针刺，对改善脑卒中后运动功能障碍的疗效，结果证明6 h内与1天～2天、12 h内与1天～2天、6 h～12 h与1天～2天开始介入针刺治疗脑卒中后运动功能障碍疗效无显著差异。

3 讨论

脑卒中患者可能会遗留运动功能障碍、失语、认知功能障碍、吞咽障碍等多方面的功能障碍，目前的康复手段主要包括针刺、运动疗法等。《中国脑卒中康复治疗指南》推荐：脑卒中患者病情稳定72 h后，应该尽早进行康复治疗(A级推荐，Ⅰ级证据)，但目前尚无指南针对针刺治疗脑卒中后运动功能障碍的具体介入时机进行精确地推荐。陶峰等[20]对108例早期、中期、晚期和后遗症期开始介入康复对脑出血患者进行回顾性对比研究发现，康复介入时机越早，手部Brunnstrom分级和改良Barthel指数增加值越大。

近年来，随着针刺治疗脑卒中后运动功能障碍疗效日益确切，关于其介入时机的研究越来越多。于学平等[21]比较发病早期24 h之内、3天、7天、14天共4个时间点开始介入头针治疗的疗效，发现发病7天内的3个时间点介入头针治疗疗效无明显差异，但与发病14天时介入头针治疗有显著差别，初步认为发病7天内可作为头针治疗的最佳时机[22]。针对不同介入时机对针刺治疗缺血性中风的影响进行系统综述发现，缺血性中风发作3～7天介入针刺治疗更有助于提高总有效率，48 h内介入和3～7天内介入更有助于改善神经功能缺损、日常生活能力、运动功能等，无研究对比48 h内和3～7天内介入的疗效。

本研究通过系统检索并筛选关于针刺介入时机对于脑卒中后运动功能影响的文献，并对最终符合纳入标准的13篇文献进行Meta分析，结果总体也呈现出针刺介入的时间越早，脑卒中患者运动功能提高越多的趋势。急性期疗效由于恢复期，恢复期疗效优于后遗症期。通过对比急性期内各时间点发现，发病14天内疗效优于15天～4周。发病14天内时间点进行进一步比较发现，发病7天内疗效优于8天～14天，发病2天内疗效优于3天～14天，并发现2天内各时间点之间的比较无显著统计学差异，但目前尚未检索到对比发病2天内与7天内开始介入针刺治疗对脑卒中后运动功能影响的文献，有待于未来进一步研究。

本研究存在的局限性及对未来研究的建议：第一，在证据来源方面，未检索到国外相关循证医学证据，本研究纳入的文献均为国内研究，无法对国外证据进行综合； 第二，在方法学质量方面，针对系统评价来说，为了全面评估各个时间点的疗效，非随机对照研究也纳入分析，且对比恢复期与后遗症期疗效的文献仅有1篇，无法进行Meta合成分析；针对纳入的文献来说，文献整体质量较低，较少对样本量计算方法、随机方法及随机序列隐匿方法等进行阐述，未来的研究应该提高文献方法学质量，对样本量计算、随机、隐匿等方法进行详细描述；第三，纳入的文献中的针刺方法不同，包括头针、体针、电针等，纳入试验的基线不同，如年龄、男女比例、病程、脑卒中部位等，这些因素对研究结果产生的混淆作用；第四，在结局评定方面，纳入的文献主要使用FMA作为疗效判定指标，评定结果受评定者主观影响较大，未来的研究应该尽可能使用更多的客观评定方法进行评定，例如颅脑fMRI、三维步态分析等，使评定结果更客观可比。

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EffectofAcupunctureforDifferentStagesofStrokeonMotorFunction:ASystematicReviewandMeta-Analysis

LIU Fei-wen1, YU Kun-qiang2, SONG Cheng-cheng1, LIU Wei1, JIANG Zu-chao1, ZHU Wen-zong1△

(1.WenzhouTCMHosptial,Wenzhou325000,China; 2.TheSecondPeople’sHospitalofLishui,Lishui323000,China; 3.ZhejiangChineseMedicineUniversity,Hangzhou310000,China)

Objective：To systematically assess the effect of different intervention time of acupuncture on motor function when treating stroke.MethodsStudies of different intervention time of acupuncture for stroke were retrieved from eight electronic databases. The review manager 5.2 software of the Cochrane Collaboration was applied for Meta-analysis.Results9 randomized controlled trials and 4 non-randomized controlled trials had been included in this systematic review. The results of the Meta-analysis showed that interventions during acute period achieved better effect than the intervention during recovery period(MD=14.16, 95%CI 3.94 to 24.37), and the intervention during recovery period was better than during sequela period. The comparison among different time points in acute period showed that acupuncture intervention began within 14 days after stroke was better than from 15th day to four week(MD=8.02, 95%CI 3.77 to 12.26); acupuncture intervention began within 7 days after stroke was better than from 8th day to two weeks(MD=10.42, 95%CI 3.52 to 17.32); acupuncture intervention began within 2 days after stroke was better than from 3rd day to two weeks(MD=7.41, 95%CI 4.73 to 10.09); however, there was no statistical differences between intervention within 6 h and from 1st to 2nd day, and between intervention within 12h and from 1st to 2nd day.ConclusionThe acupuncture intervention begin within 2 days or 7 days after stroke is better than other time; however, there is no comparison between within 2 days and within 7 days so far.

Acupuncture; Stroke; Intervention time; Motor function; Systematic assessment; Meta-analysis

R246.6

A

1005-0779(2017)12-0064-05

浙江省中医药重点学科基金,编号:2012XKA30;浙江省中医药管理局基金,编号：2017ZB085;温州市公益性科技项目,编号:Y20170073;温州市“双鹰人才”基金(2017年)。

刘斐雯(1989-)，女，住院医师，主要从事脑血管疾病临床康复研究。

△通讯作者：朱文宗(1974-)，男，主任医师，硕士研究生导师，主要从事神经康复研究。

2017-06-11