APACHE-Ⅱ评分在ICU患者转科中的应用

2017-12-25，，

中南医学科学杂志 2017年2期

关键词：科组曲线急性

，，

(1.南华大学护理学院，湖南衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院ICU；3.中山大学附属肿瘤医院麻醉复苏室)

·健康与护理·

APACHE-Ⅱ评分在ICU患者转科中的应用

张岚1,2，沈春花3，段功香1*

(1.南华大学护理学院，湖南衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院ICU；3.中山大学附属肿瘤医院麻醉复苏室)

目的探索APACHE-Ⅱ评分在指导ICU患者转科中的价值，为ICU患者安全转科提供客观参考依据。方法回顾性分析我院493例由ICU转出的患者，按照患者转科结局将患者分为安全转科组和不安全转科组，比较两组入科和转科APACHE-Ⅱ评分,应用ROC曲线法分析入科和转科APACHE-Ⅱ评分对评估ICU患者转科的价值。结果同安全转科组相比，不安全转科组入科APACHE-Ⅱ评分和转科APACHE-Ⅱ评分显著增高(均P=0.000)。ROC曲线法分析显示转科APACHE-Ⅱ评分对判断ICU转科更稳定。ICU患者安全转科时的APACHE-Ⅱ评分最佳截断点是11.5，灵敏度和特异度83%和74.1%。结论APACHE-Ⅱ评分不仅与患者预后相关，而且动态评估APACHE-Ⅱ评分对指导ICU患者转科有较大价值，可能有利于改善ICU转科患者临床预后。

APACHE-Ⅱ评分； ICU患者；转科；预后

ICU患者过晚或过早转科可能导致困难转科[1]、非计划性重返ICU[2、3]、住院时间延长、住院费用增加甚至死亡的发生。ICU患者转科虽然有文字性的共识，但无公认的可量化的评分系统。急性生理学与慢性健康状况评分系统(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统[4]，可用于混合病种和非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。在国内外已广泛应用于危重症患者病情严重程度分析和预后评估，并指导临床救治工作及医院的管理。但国内外均未探索APACHE-Ⅱ评分与ICU患者转科结局的关系。本研究旨在通过回顾性分析我院493例由ICU转出的患者，观察转科时APACHE-Ⅱ评分与患者转科结局的关系，以探索APACHE-Ⅱ评分能否作为ICU患者安全转科的客观依据。

1 资料与方法

1.1病例选择及分组选择2015年1月～2015年12月493例由我院重症医学科转出的患者为研究对象。纳入标准:APACHE-Ⅱ评分要求患者年龄≥18岁；由ICU转科至普通科室。排除标准：由于其他原因无法继续治疗，如放弃治疗、转院者；慢性疾病终末期患者；恶性肿瘤终末期等。

按转科后28天内不同结局分为安全转科组和不安全转科组。其中不安全转科组患者指由ICU转科后72 h内非计划重返ICU患者和转科后28天内死亡患者；安全转科组指由ICU转科后72 h内未重返患者及28天未死亡患者。

1.2评定方法选用APACHE-Ⅱ评分工具。APACHE-Ⅱ评分是由Knaus等在1985年简化了APACHE-Ⅰ评分后提出的，因其数据采集的简便性及具有一定的预测性则成为应用广泛的一套评分系统，该评分工具由急性生理学评分(Acute Physiology Score，APS)、年龄指数(Age Points，YS)和慢性健康指数(Chronic Health Points，CPS)3部分组成。APS急性生理学评分由12个指标组成，包括体温、动脉压、心率、呼吸、氧分压、PH值、血清钠、血清钾、肌酐、红细胞比容、白细胞计数和格拉斯哥昏迷评分。每个指标根据异常程度分别计0～4分。评分选择入院24小时内各项指标的最差值。YS年龄评分：<44岁为0分，45～54岁为2分，55～64岁为3分，65岁～74岁为5分，>74为6分。CPS慢性健康指数评分：有慢性重要脏器功能不全或免疫损害者，择期手术后为2分；非手术或急诊手术后为5分；无慢性重要脏器功能不全或免疫损害者CPS为0分。最后得分为APS、YS和CPS三者之和，APACHE-Ⅱ评分可以有效的评估非特异性疾病病情程度评价和预后预测。分别收集入组患者的入科及转科APACHE-Ⅱ评分；患者年龄、性别、病种。

2 结果

2.1一般基线资料共收集到493例患者，其中安全转科组440例，不安全转科组53例。两组年龄、性别及病种构成无差别(均P>0.05)。

2.2 ICU转科患者与转科结局493例ICU转科的患者，其中安全转科440例，不安全转科53例，转科后出现非计划性重返26例，转科后28天内死亡39例，其中非计划性重返者中有12例转科后28天内死亡。具体见图1。

图1 ICU转科患者与转科结局

2.3 ICU患者入科和转科APACHE-Ⅱ评分比较

比较安全转科组和不安全转科组入科APACHE-Ⅱ评分和转科APACHE-Ⅱ评分，两组之间均有显著差别(均P=0.000)，具体见表1。

表1 ICU患者安全转科与不安全转科的影响因素

2.4 ROC曲线比较入科和转科APACHE-Ⅱ评分对评估ICU患者转科的价值运用ROC曲线分析法，根据患者入科APACHE-Ⅱ评分和转科APACHE-Ⅱ评分绘制ROC曲线，见图2。入科APACHE-Ⅱ评分和转科APACHE-Ⅱ评分ROC曲线下面积分别为0.743和0.858，面积的标准误分别为0.035和0.029，说明APACHE-Ⅱ评分可用于判断ICU转科有显著意义(均P=0.000)。但转科APACHE-Ⅱ评分ROC曲线下面积明显大于入科APACHE-Ⅱ评分曲线下面积，其对判断ICU转科更稳定。患者安全转科时的APACHE-Ⅱ评分最佳截断点是11.5，灵敏度和特异度83%和74.1%。具体见表2。

图2 入科和转科APACHE-Ⅱ评分评估ICU患者转科的ROC曲线

项目曲线下面积(95%CI)标准误P值最佳截断点灵敏度(%)特异度(%)入科APACHE-Ⅱ评分0.743(0.674-0.812)0.0350.00019.567.970.9转科APACHE-Ⅱ评分0.858(0.802-0.914)0.0290.00011.583.074.1

3 讨论

现有大量研究表明APACHE-Ⅱ评分对ICU中的患者，包括重症脑血管病、ARDS、AECOPD、多发伤、脓毒症、急性重症胰腺炎、心肌梗死、肾移植术后、心脏大血管术后、感染性休克、产科危重症、禽流感、急性中毒等多种疾病均有助于判断病情[5-11]，与患者疾病严重程度存在相关性，有助于患者病情评估及预后预测。本研究结果显示，同安全转科组相比，不安全转科组ICU患者入科APACHE-Ⅱ评分和转科APACHE-Ⅱ评分均显著增高(均P=0.000)，不安全转科组患者转科后28天内死亡率为73.58%。提示高APACHE-Ⅱ评分与患者不良预后相关。

而目前针对ICU患者转科无客观标准，仍停留在文字性标准。美国危重病医学会和美国危重病学院于1999年提出的ICU患者收治、转出指南：①病情稳定，不再需要ICU的治疗；②病情恶化，不再需要ICU监测及治疗，可转出接受普通治疗或放弃治疗。中国卫生部在2009年颁布《重症医学建设与管理指南(试行)》[12]，达到以下标准的患者可转出ICU：①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；②病情转入慢性状态；③患者不能从继续加强监护治疗中获益。这些标准在临床执行中存在较大的主观性，缺乏客观的评估系统。临床上ICU患者转科主要依靠医生的经验、家属或患者的意愿，由此可能导致患者过早或过晚转出ICU，即出现困难转科[1]、非计划性重返ICU[2,3]，进而可能引起ICU综合症、住院时间延长、住院费用增加甚至死亡的情况出现，同时可能降低ICU床位周转率，影响其他患者的救治机会，带来一系列的问题甚至医疗纠纷。Allen Garland[13]认为存在理想的时机使ICU患者避免出现过早或过晚转科，但未有进一步探讨如何定义、识别及安全转科时机。王晓梅等[3]针对患者重返ICU的影响因素用Logistic回归分析显示APACHE-Ⅱ评分有较大参考价值，但未进行深入研究。

在本研究中，我们发现，转科时APACHE-Ⅱ评分指导ICU患者转科有较大价值。同安全转科组相比，不安全转科组转科APACHE-Ⅱ评分显著增高，并且ROC曲线分析显示其曲线下面积为0.858(0.802～0.914)，取截断值转科APACHE-Ⅱ评分为11.5，其灵敏度和特异度分别为83.0%和74.1%，显著高于入科APACHE-Ⅱ评分；提示参考转科APACHE-Ⅱ评分有助于识别及指导ICU患者安全转科，在某种程度上可能有利于降低ICU患者转科后重返及病死率。

综上，APACHE-Ⅱ评分不仅与患者预后相关，而且动态评估APACHE-Ⅱ评分对指导ICU患者转科有较大价值，可能有利于改善ICU转科患者临床预后，值得临床推广应用。但因本研究为回顾性临床研究，存在一定局限性，需大样本前瞻性研究进一步证实。

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