周健美 徐 娟

快速康复外科理念在经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术患者护理中的应用

周健美 徐 娟

目的：探讨快速康复外科理念在腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜腰椎髓摘除术患者护理中的应用效果。方法：选择2015年6月～2016年4月收治的腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜髓核摘除术患者82例作为研究对象，采用随机数字表法等分为观察组和对照组，对照组给予常规护理干预；观察组给予快速康复外科理念指导下的护理干预。比较两组患者手术效果、并发症及满意度。结果：观察组住院时间明显短于对照组，住院费用、医药费用明显少于对照组，腰痛症状改善指数明显高于对照组(P<0.05)；并发症发生情况少于对照组(P<0.05)；满意率高于对照组(P<0.05)。结论：快速康复外科理念指导下的护理干预有助于促进腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜椎髓摘除术患者快速康复，减少术后并发症，提高患者满意度。

腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术；快速康复外科；护理干预

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.063

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是常见脊椎退行性疾病，腰部疼痛、下肢麻木与疼痛是其主要临床症状，严重影响患者生活质量。经皮椎间孔镜腰椎间髓核摘除术具有微创、恢复快、并发症少的特点，可迅速解除神经根受压、缓解疼痛症状、改善腰椎功能[1-2]。快速康复外科(fast track surgery,FTS)是一种遵循循证医学证据的预见性医疗服务模式，在不同手术治疗上的应用效果已得到肯定[3-4]。本文采取随机对照研究的方法，分析快速康复外科理念指导下的护理干预在LDH经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2016年4月收治的LDH经皮椎间孔镜髓核摘除术患者82例作为研究对象，经医院伦理委员会批准，告知研究事项后，所有患者均签署知情同意书，采用随机数字表法等分为观察组和对照组，对照组中男28例，女13例；平均年龄(45.20±4.42)岁；平均受教育年限(12.11±1.41)年；平均病程(8.38±1.24)年；病灶部位：L3/46例，L4/524例，L5/S111例。观察组中男25例，女16例；平均年龄(45.12±4.65)岁；平均受教育年限(12.01±1.32)年；平均病程(8.42±1.12)年；病灶部位：L3/44例，L4/525例，L5/S112例。两组患者性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：均符合LDH诊断标准；有明显的手术指征；有一定程度的椎管狭窄；具有正常的沟通交流能力。排除标准：严重心、肝、肾等脏器疾病患者；精神障碍或沟通交流障碍者；双下肢肌力异常者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予LDH经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术常规护理干预，包括完善术前检查及准备、俯卧位体位训练、健康教育、心理护理、饮食干预、康复锻炼、并发症预防等。术前禁食4 h、禁饮2 h，预防术中改变麻醉及手术方式。术后4 h如无不适可进食流质饮食，术后24 h或以上可佩戴腰围短时间离床活动。术后第2天可开始床上直腿抬高训练，术后第4天开始腰背肌功能锻炼。

1.3.2 观察组 给予快速康复外科理念指导下的康复护理：(1)术前护理。①心理护理。入院1～2 d，向患者介绍手术目的、手术方式、注意事项等，特别讲解快速康复外科理念的意义、方法并鼓励患者配合。②饮食护理。术前不需要禁饮食，术前2 h可进食碳水化合物，以补充热量，提高患者对手术的耐受性。(2)术后护理。①体位护理。术后卧床休息24 h(前6 h平卧休息以压迫止血)，每2 h轴线翻身1次，观察患者呼吸、血压、脉搏等生命体征变化，以及下肢感觉、运动、肌力情况；3 d内以卧床休息为主；术后24 h内持续给药止痛。②饮食干预。术后即可饮温开水进温热食物，饮食宜易消化富含纤维素，以促进排便。术后2～3 d减少或停止静脉输液。③离床活动。术后2～4 h即可佩戴腰围短时间离床活动。离床方法：戴腰围→侧卧→移动下肢→下肢与床边垂直→双上肢撑于床上→躯干坐起→稳定5 min→下床站立→床边行走；上床方法：站立床边→双腿屈膝→双手撑床→上身缓慢俯卧床上→双腿上床。④功能锻炼。术后2～3 h后可指导患者进行直腿抬高训练，左右腿每次10下，每天3～5次；术后2 d进行腰背肌功能锻炼，1周内采用五点支撑法(头、双肘、双足为支点)向上悬空背部、腰臀部，1～2周采用三点支撑法(头、双足)行全身弓形撑起，每次抬臀10～20次，每天2～3次；2周后采用飞燕式锻炼法(取俯卧位，胸部与床接触，头、手、肩、足后仰)，每天3～4次，每次20～40 min，活动量循序渐进。⑤并发症预防。术后3～4 d预防手术吸收热后低热现象；术后1 d拔除导尿管预防泌尿系统感染；术后嘱患者禁食豆类、甜食等食物，顺时针方向按摩腹部，以预防腹胀；术后1 d行下肢气压治疗，每天2次，每次30 min，以预防下肢深静脉血栓形成。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标 包括住院时间、住院费用、医药费用、腰痛症状改善指数。术后3个月时，采用日本骨科协会[5]腰痛疾患疗效评定标准，计算症状改善指数。

1.4.2 并发症 统计分析两组患者围手术期尿路感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓、术后复发等并发症发生情况。

1.4.3 满意度 采用自制“LDH经皮椎孔镜腰椎髓核摘除术患者满意度调查表”，包括护理行为、护理态度、护理质量等，分为满意、基本满意、不满意3个等级，满意和基本满意均为满意。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标比较(表1)

表1 两组经皮椎间孔镜腰核髓核摘除术患者手术相关指标比较

注：1)为u值，2)为t值

2.2 两组患者并发症发生情况比较(表2)

表2 两组经皮椎间孔镜腰核髓摘除术患者并发症比较 例(%)

注：观察组尿路感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成各1例；对照组发生并发症11例，其中尿路感染3例，脑脊液漏4例，下肢深静脉血栓形成2例，术后复发2例

2.3 两组患者满意情况比较(表3)

表3 两组患者满意情况比较 例(%)

3 讨 论

LDH发病原因尚未完全明了，可能与遗传、创伤、腰骶结构异常、椎间盘组织发生退行性改变等因素有关，手术治疗不仅要保证疗效，而且要尽量保护脊柱的完整性和稳定性[6]。经皮椎间孔镜腰椎间髓核摘除术是微创理念与技术发展的产物，可根据患者实际情况选择穿刺部位、保证腰椎解剖结构的完整性，而且可直视下进行，能够减少神经根损伤[7-8]。但手术创伤、麻醉药物刺激、术前术后禁食均不可避免地会导致应激反应、免疫功能的变化，因此围手术期的护理干预就显得尤为重要[9]。

护理干预应用于经皮椎间孔镜腰椎髓核摘除术的文献报道很多，如临床护理路径、早期营养支持、术后功能锻炼等，均取得了一定的效果[10]。快速康复外科是指以循证医学为基础、为减少手术应激和并发症、缩短住院时间、促进患者康复而采取的一系列综合优化措施和方法。既往研究认为，为防止术中反流误吸现象，应遵循术前禁食12 h、禁水6 h的原则[11]，相关研究表明，人体进食固体6 h、液体2 h后胃就可以排空，因此缩短术前禁食、禁水时间是安全可行的，一则可以减轻患者饥饿感，二则能够缓解术后内分泌应激[12]。也有学者研究认为[13]，术前给予饮用高能量水，可以预防麻醉、饥饿所致胰岛素抵抗，防止术后恶心、呕吐等并发症的发生。本文研究中，观察组术前6 h禁食、2 h禁水，术后3～4 h饮温水或半流质食物。这也可能是观察组手术效果优于对照组、并发症少于对照组的主要原因。乔颖等[14]也有类似的文献报道。

快速康复外科其核心观点在于“以患者为中心”，通过麻醉、微创手术操作、围手术期护理3个环节予以实现，主张“短时住院”与“快速康复”[15],这就要求在准确评估患者手术情况下开展早期功能锻炼。本文研究中，观察组手术当天就指导患者进行直腿抬高训练，术后4 d就开始腰背肌功能训练，而且于不同时间点分别给予五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等不同腰背肌功能锻炼模式，这样保证了训练的针对性与时效性。同时快速康复外科以循证医学为基础，设置了不同时段康复训练频率，避免了人为因素可能造成的偏差，有利于控制训练效果[16]。

综上所述，快速康复外科理念护理干预有助于促进患者快速康复，降低手术并发症，提高患者满意度。本文研究局限性：一是快速康复外科理念护理标准尚未完全量化，二是未对不同个体特征患者住院时间、住院费用等指标进行比较，这均是需要加以改进与探索的地方。

[1] 邢伟园，匡正达，邹小丽，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术与开窗髓核摘除治疗腰椎间盘突出症疗效比较的meta分析[J].中华灾害救援医学，2017,5(1):36-40.

[2] Wu B,Zhang S,Lian Q,et al.Lumbar scoliosis combined lumbar spinal stenosis and herniation diagnosed patient was treated with “U” route transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Case Rep Orthop,2017,2017(4):7439016.

[3] 赵 静，甄玉英，周瑞霞.快速康复外科护理理念在经腹腔镜胆囊手术患者中的应用[J].空军医学杂志,2015,31(4):269-270.

[4] Kapritsou M,Papathanassoglou ED,Bozas E,et al.Comparative evaluation of pain,stress,neuropeptide Y,ACTH,and cortisol levels between a conventional postoperative care protocol and a fast-track recovery program in patients undergoing major abdominal surgery[J].Biol Res Nurs,2017,19(2):180-189.

[5] 孙 兵，车晓明日本骨科协会评估治疗(JOA评分)[J].中华神经外科杂志，2013,29(9):969.

[6] 马信龙.腰椎间盘突出症的病理学分型及其临床意义[J].中华骨科杂志，2014,34(9)：974-981.

[7] Yokosuka J,Oshima Y,Kaneko T,et al.Advantages and disadvantages of posterolateral approach for percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].J Spine Surg,2016,2(3):158-166.

[8] 段小锋，郑汉江，陈俊君，等.自制椎间孔扩大成形装置在经皮腰椎间孔镜手术中的应用[J].实用骨科杂志，2017,23(1):50-53.

[9] Kapetanakis S,Giovannopoulou E,Charitoudis G,et al.Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy for lumbar disc herniation in Parkinson’s disease:A Case-Control Study[J].Asian Spine J,2016,10(4):671-677.

[10] 叶 敏.临床路径在经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术患者围手术期护理中的应用[J].中华临床医师杂志:电子版,2016，10(7):212-213.

[11] 叶向红，高珞珞，郭 琴.循证护理在骨科手术患者术前术后饮食管理中的应用[J].使用临床医药杂志，2014,18(24)：210-211.

[12] Pappalardo G,Coiro S,De Lucia F,et al.Open sphincter-preserving surgery of extraperitoneal rectal cancer without primary stoma and Fast Track Protocol[J].G Chir,2016,37(6):257-261.

[13] Dwyer AJ,Tarassoli P,Thomas W,et al.Enhanced relovery program in total arthroplasty[J].Indian J Orthop,2012,46(4):407-412.

[14] 乔 颖，袁 燕.快速康复护理在腰椎间盘突出髓核摘除术患者中的应用[J].护理实践与研究，2016,13(3):58-59.

[15] 万 欢，余 思，刘爱忠.快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用[J].医学临床研究，2015,32(8)：1647-1649.

[16] 周 群，王 敏，胡德新，等.腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜髓核摘除术后离床活动时机探讨[J].浙江中西医结合杂志，2016,26(10)：945-946.

214000 无锡市 中国人民解放军第101医院骨科

周健美:女,本科,护师

2017-08-08)

(本文编辑 陈景景)