杨菊红

·调查研究·

胰十二指肠切除术后感染的危险因素分析与防护对策

杨菊红

目的：探讨胰十二指肠切除术(PD)后感染的危险因素和护理预防。方法：回顾性分析2012年3月～2017年7月我院肝胆外科70例行PD术患者的临床资料，根据患者术后是否发生感染分为感染组38例和未感染组32例，观察感染组患者感染发生部位分布及细菌培养类型，收集患者的术前、术中及术后等一般资料并进行单因素分析，并将有统计学意义单因素进行多元logistic回归分析，探讨PD术后感染发生的危险因素。结果：感染组患者感染部位主要为腹腔、呼吸道、切口、泌尿系统和深静脉导管，引起患者感染的菌种主要为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。两组患者在术前TB、糖尿病、手术时间、术后白蛋白、术后胰瘘及术后胃排空延迟等方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，术前高TB、糖尿病、术后低白蛋白、术后胰瘘等为PD术后发生感染的独立危险因素(P<0.05)。结论：术前高胆红素血症、术前糖尿病、术后低白蛋白、术后胰瘘等是PD术后患者发生感染的独立危险因素，围术期根据感染发生的危险因素制定规范护理措施。

胰十二指肠切除术；感染；危险因素；护理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.041

目前，胰十二指肠切除术(PD)已经成为胰头及壶腹周围恶性肿瘤、胆总管下段、十二指肠恶性肿瘤，以及某些良性病变如慢性胰腺炎、胰腺浆液性囊腺瘤等疾病首选治疗方式。PD手术不仅需要切除胆囊[1]。十二指肠全部、胃窦部、胆总管等脏器和组织，而且需要对脏器和组织旁淋巴进行清除，同时在手术过程中要进行消化道吻合术，具有操作复杂、手术时间长、手术范围广，加之患者术前多伴有梗阻性黄疸及肝肾功能损害，导致患者PD术后并发症和死亡的发生率较高[2]。随着外科医师手术技术和手术器械不断发展，同时对围术期患者规范化管理和综合护理不断加强，使得PD患者术后死亡率下降到5%以下，但患者术后并发症发生率仍高达20%～40%，其中患者术后并发症主要包括胰瘘、腹腔及消化道出血、胆瘘、感染、胃排空延迟等，不仅延长患者住院时间，增加医疗负担，还给患者及家属带来沉重心理压力[3-4]。研究显示，感染作为PD术后常见并发症之一，其发生率占据PD术后并发症的1/3以上，特别是在术后并发胰瘘、出血等患者中发生率更高，同时由于患者本身营养不良、机体抵抗力差，术后感染可能导致全身炎症反应综合征，严重者甚至导致患者死亡[5]。而临床关于PD术后常见并发症如胰瘘、腹腔出血及胃排空延迟等相关危险因素的研究报道较多，而对于术后感染的相关危险因素的研究报道少见[6]。本研究通过探讨PD术后感染的相关危险因素，同时指导综合护理措施对于预防PD术后感染，旨在为临床上预防和降低PD术后感染的发生提供理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年3月～2017年7月我院肝胆外科行胰十二指肠切除术的70例患者的临床资料，收集患者的一般资料包括年龄、性别、既往腹部手术史、既往病史(冠心病、高血压、糖尿病等)、有无黄疸，术中资料(包括手术时间、术中出血量)、胰肠吻合时间、术中是否输血，术后资料包括患者术后血红蛋白、白蛋白、病理诊断、肠内营养及术后并发症(胰瘘、出血、胃排空延迟、感染)等。诊断标准：腹腔感染即患者术后体温超过38 ℃，血常规检查白细胞计数>10 000×109/L，同时伴有腹痛、腹胀和腹膜炎体征(明显压痛、反跳痛、肌紧张)等腹部症状，持续24～48 h以上或由腹腔引流管引出脓性引流液，细菌培养阳性或影像学检查确诊或经手术证实以及其他感染症状包括切口感染、肺部感染等。根据患者术后是否发生感染分为感染组38例和未感染组32例，两组患者在性别、年龄、病理类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 术前所有患者经心电图、心脏彩超、肝、肾功能更和血生化等相关辅助检查明确各个重要脏器的功能情况，患者选取手术方式：54例患者选择标准的PD术式，16例选择保留幽门的PD术式，消化道重建采用Child重建方法，胰肠吻合方式分为常规传统胰腺-空肠套入式吻合技术和U型交锁缝合技术进行胰腺-空肠套入式吻合两种，所有手术均由同一医疗团队完成。术后患者进入重症监护室，根据患者情况给予补液，维持术后患者水电解质及酸碱平衡，术后给予适量相关抗生素进行预防感染及应用生长抑素等抑制胰腺分泌。同时进行术后护理，患者术后常规在外科ICU监护1～2 d，监测体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征指标，监测腹腔及胃肠引流物颜色及量，并注意保护引流管畅通，协助患者进行翻身、拍背、促进排痰及促进胃肠功能恢复等护理，并对术后出现并发症采取对症护理措施。

1.3 观察指标 观察感染组患者感染发生部位分布及细菌培养类型，收集患者的术前、术中及术后等一般资料并进行单因素分析，并将有统计学意义单因素进行多元logistic回归分析，探讨PD术后感染发生的危险因素。

2 结 果

2.1 75例患者发生感染的单因素分析结果比较 两组患者在性别、年龄、BMI指数、病理类型、术前(ALT)、天冬氨酸酶(AST)、糖链抗原(CA199)、术前白蛋白、术前减黄、术中出血量、术后输血、术后血红蛋白及术后出血等比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，而在术前胆红素(TB)、糖尿病、手术时间、术后白蛋白、术后胰瘘及术后胃排空延迟等比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 75例患者术前、术中及术后发生感染的单因素结果分析比较

2.2 患者发生感染的多因素logistic回归分析 将上述单因素分析中具有统计学差异的因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示，术前高BL、糖尿病、术后低白蛋白、术后胰瘘等为PD术后发生感染的独立危险因素，其中术后发生胰瘘影响最为显著。见表2。

表2 多因素logistic回归分析

2.3 感染组患者感染部位及细菌培养结果 感染组患者共38例，且术后细菌培养共检出菌种70株，其中感染部位分布为：腹腔、呼吸道、切口、泌尿系统和深静脉导管，菌种种类分别为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和其他。见表3。

表3 感染组患者感染部位及细菌培养结果

3 讨 论

近年来，随着手术方法、围手术期护理、肠外营养支持及影像、及麻醉技术等不断进步和发展，使得PD术后死亡显著降低[7]。国外学者对650例行PD术患者随访调查发现，患者在行PD术后死亡率仅为1.40%[8]。虽然临床上在减少患者死亡率方面取得较大进步，但术后感染、胰瘘、出血等并发症发生率并未得到明显改善，这可能与PD手术操作时间长、切除范围广、消化道重建复杂等有关[9]。感染作为PD术后一种严重并发症，同时患者术前免疫力低下合并感染时引起患者全身炎症性反应，严重者会发展成感染性休克及器官衰竭而引起患者死亡[10]。国内研究报道显示，PD术后感染发生率为30%～44%，而患者术后常合并高热不退、食欲不振、腹部不适等症状，容易诱发患者全身感染或腹腔出血，加重患者病情，增加住院时间和住院费用，给患者及家属带来沉重心理负担和经济负担[11]。因此，分析影响PD术后发生感染的相关危险性因素具有重要作用，同时在用于指导护理人员进行护理干预方面具有重要临床意义。

本研究通过对患者的年龄、性别、BMI指数、病理类型、术前ALT，AST，TB，CA199、术前白蛋白、术前糖尿病及减黄、术中出血量、术后输血、手术时间、术后血红蛋白、术后白蛋白、术后胰瘘、术后胃排空延迟及术后出血等可能影响PD术后感染的因素进行研究分析，单因素分析结果显示，感染组和非感染组患者在术前TB、糖尿病、手术时间、术后白蛋白、术后胰瘘及术后胃排空延迟差异具有统计学意义(P<0.05)，同时将有差异单因素进行多元logistic回归分析显示，术前高TB、糖尿病、术后低白蛋白、术后胰瘘等为PD术后发生感染的独立危险因素，其中术后发生胰瘘影响最为显著。本研究通过结合研究结果和文献报道，对术前高TB、糖尿病、术后白蛋白及术后胰瘘等影响PD术后感染的危险因素进行讨论，同时指导医护人员进行相应护理措施进行干预。

3.1 高胆红素血症与PD术后感染的关系及护理措施 研究显示，行PD术患者术前大多数伴有长期高TB症，这主要与患者本身胰腺受损有关，特别是对于胰头癌患者，机体内胆总管受到压迫，导致胆汁排泄障碍，导致胆红素升高[12]。近年来，有学者认为对于重度梗阻性黄疸患者在围手术期给予胆管引流，使其血清总TB含量降低，使患者对PD手术耐受能力增加，从而减少术后感染的发生[13]。但也有学者认为，术前减黄可能延长PD手术操作时间，同时术前减黄操作可能会损伤胆道，引起术中出血等并发症，因此不建议梗阻性黄疸患者围术期进行术前减黄操作[14]。本研究结果显示，术前减黄不是PD术后患者感染发生的危险因素，但考虑到样本数量较少，缺乏有力证据，因此对于术前减黄能够降低患者术后感染率有待进一步探讨研究。但本研究结果显示，高TB是PD术后感染发生的危险因素，因此对于高TB患者而言，采取减黄和保肝为主要治疗措施，在条件合适情况下给予患者胆管引流和辅助肝酶诱导剂，增加肝脏处理胆红素能力，降低血清中TB含量，同时根据患者白蛋白及病情程度合理指导饮食，从而达到减少术后感染发生的目的。

3.2 糖尿病与PD术后感染的关系及护理措施 行PD术患者术前合并糖尿病、高血压等慢性疾病常伴有心脑血管、肝脏、肾脏等脏器病理生理变化，患者机体免疫力低下、抗感染能力降低、手术耐受力差，术后恢复慢均会增加术后感染并发症发生风险。其可能机制为术后手术对患者损伤较大，机体代偿机制激发，合并糖尿病患者机体糖代谢受阻，引起代谢性酸中毒等水、电解质平衡紊乱；同时机体高糖状态下，细胞免疫功能低下；高血糖还会使局部微血管发生病变，导致局部供血差，胶原纤维合成减少，组织修复细胞增殖受阻，伤口愈合延迟，容易引起局部感染[15]。端传友等[16]对179例行PD术患者临床资料进行分析发现，术前合并糖尿病患者在PD术后发生感染并发症的风险显著高于非糖尿病合并患者。本研究中结果显示，感染组患者中合并糖尿病患者显著高于非感染组患者(P<0.05)，且根据多元logistic回归分析显示，术前糖尿病是PD术后感染发生的独立危险因素，这可能与患者在长期高血糖状态，机体免疫力低下和机体组织器官发生病理改变容易引起感染等有关[17]。因此，在术前应积极对患者经行糖尿病信息采集和病理性筛查，同时在医嘱指导下进行胰岛素治疗，并做好场内和肠外营养护理，围手术期实时监测并控制好患者血糖水平。

3.3 术后低白蛋白与PD术后感染的关系及护理措施 白蛋白在维持机体正常生理功能起着重要作用，而行PD患者自身存在肝功能损害和营养不良等症状，同时PD手术时间长，术中出血量大，营养物质流失严重，当患者血液白蛋白含量较低时，会增加手术风险，术后出现大量腹水，或者行胰肠吻合术时会出现水肿等症状，增加PD术后感染的发生[18]。国外学者在动物实验研究中发现，血浆中白蛋白含量过低会使胰肠吻合口的白细胞浸润减少、血管生成能力降低，胶原纤维和成纤维细胞含量降低，不利于吻合愈合[19]。本研究结果显示，术后低白蛋白为PD术后患者感染并发症发生的危险因素，这与刑进等[20]研究结论相一致。因此，对于PD术患者围手术期出现低蛋白症的患者应该积极纠正低蛋白血症，加强营养摄入，在禁食期间给予全胃肠道外营养治疗、输血等，用以补充热量和蛋白质，纠正低蛋白血症，从而降低术后感染的风险。

3.4 术后胰瘘与PD术后感染的关系及护理措施 虽然围手术期处理得到不断完善，以及胰肠吻合方式不断进步，但PD术后胰瘘仍然是PD术后主要并发症之一，目前关于影响PD术后胰瘘的因素有很多，包括年龄、术前TB水平、术中失血量、胰肠吻合方式、残存胰腺质地、胰管直径等均是相关因素。而胰液内含有腐蚀性消化酶类，一旦出现胰肠吻合口瘘，会导致胰液进入腹腔，引起局部弥漫性腹膜炎症，进而发展成腹腔感染，引起败血症等全身感染[21]。本研究显示，感染组患者术后胰瘘发生率显著高于非感染组(P<0.05)，且经logistic回归分析表明，术后出现胰瘘患者感染发生率比未出现胰瘘患者感染发生率高，提示PD术后一旦出现胰瘘，很可能导致腹腔感染或出血，严重者甚至出现多功能器官障碍，威胁患者生命安全。因此，为减少PD术后感染的发生，应当积极预防PD术后胰瘘的发生，临床上为减少术后胰瘘的护理措施主要包括PD术后尽早补充营养，一方面能够提高白蛋白水平有利于胰腺创面、断端或吻合口愈合，从而减少胰瘘发生，另一方面给予适量生长抑素抑制胰酶的分泌，减少对吻合口刺激；同时术中仔细操作，尽量缩短手术时间，减少术中出血；根据胰腺质地及胰管直径，选择采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合或者端端套入式吻合方式；对于PD术后患者出现胰瘘，在确定无胰腺出血或感染时，先对患者进行保守治疗，治疗时应注意保持引流管通畅、控制感染、进食控制及营养支持及水、电解质平衡。

综上所述，术前高胆红素血症、术前糖尿病、术后低白蛋白、术后胰瘘等是PD术后患者发生感染的独立危险因素，护理人员应当根据患者术前、术中及术后不同情况，充分了解患者病情后针对具体患者制定个性化围术期护理方案，最大限度降低术后感染并发症的发生率。但考虑到本研究病例数量有限，对感染类型未进行具体分类探讨，同时PD术后感染发生受多种因素影响，还有待于更深入研究。

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Riskfactorsanalysisandprotectivecountermeasuresofinfectionsafterpancreatoduodenectomy

YANGJu-hong

(Zhangjiagang First People’s Hospital,Zhangjiagang 215600)

Objective: To explore the risk factors and nursing prevention of infections after pancreatoduodenectomy (PD). Methods: To make a retrospective analysis of clinical data of a total of 70 patients undergoing PD in the department of hepatobiliary surgery of our hospital from March 2012 to July 2017. The patients were divided into infected group of 38 cases and uninfected group of 32 cases in terms of postoperative infections. The distribution of infection sites and type of bacterial culture were observed and the preoperative, intraoperative and postoperative general data was collected for single factor analysis. In addition, a multivariate logistic regression analysis was made for the statistically significant single factors to explore the risk factors of infections after PD. Results: The infection sites of patients in the infected group mainly included abdominal cavity, respiratory tract, incision, urinary system and deep venous catheter. The main pathogens causing infections were Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Staphylococcus aureus. The preoperative TB, diabetes, operation time, postoperative albumin, postoperative pancreatic fistula and postoperative delayed gastric emptying were compared between the two groups, and the differences were statistically significant(P<0.05). The preoperative TB, diabetes, postoperative albumin and postoperative pancreatic fistula were the risk factors for infections after PD(P<0.05). Conclusion: The preoperative hyperbilirubinemia, preoperative diabetes, postoperative hypoalbuminemia and postoperative pancreatic fistula are independent risk factors for infection after PD. The standardized perioperative nursing measures should be formulated according to the risk factors for infection.

Pancreaticoduodenectomy; Infection; Risk factors; Nursing

215600 张家港市 张家港市第一人民医院普外科

杨菊红：女，本科，副主任护师

2017-07-28)

(本文编辑 刘学英)