马佩燕 谢子琵

以PDCA循环为指导的临床护理路径在人工髋关节置换术患者中的应用

马佩燕 谢子琵

目的:探讨以PDCA循环为指导的临床护理路径在人工髋关节置换术患者中应用。方法:选取我院2014年4月～2017年1月接收的行人工髋关节置换术患者300例，随机等分为观察组和对照组。对照组实施常规护理，观察组在对照组基础上采取以PDCA循环为指导的临床护理路径。对比两组患者功能恢复情况、健康知识知晓情况、生活质量及并发症发生情况。结果:观察组疼痛、畸形、功能及关节活动度评分均较对照组高(P<0.05)；观察组健康知识知晓情况较对照组高(P<0.05)；观察组QOL-BREF各维度评分均较对照组高(P<0.05)；观察组并发症发生情况较对照组低(P<0.05)。结论:在人工髋关节置换术患者护理中应用以PDCA循环为指导的临床护理路径，可提高患者健康知识掌握水平，减少并发症发生，同时可促进术后功能恢复，使生活质量显著改善。

PDCA循环；临床护理路径；人工髋关节置换术；功能恢复；生活质量

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.019

人工髋关节置换术是治疗髋关节疾病最为行之有效的手术方法，有文献研究表明[1]，通过外科手术方法用高分子聚乙烯、金属及陶瓷等材料制成的人工髋关节假体置换已坏死的关节面，可使患者疼痛解除，使患者畸形得到纠正，并能促进其髋关节功能恢复。近年来随着髋关节置换技术水平的不断提高，使得人工髋关节置换术广泛应用于临床治疗中。但此手术作为一项侵入性操作，会损伤患者生理机能，且易出现下肢静脉曲张、假体松动及切口感染等近期或远期并发症，从而严重影响患者术后康复，并降低其生活质量[2]。因此，人工髋关节置换术患者围手术期实施有效的护理干预对改善患者髋关节功能、提升患者生活质量意义重大。以往临床多采取常规护理手段干预对行人工髋关节置换术治疗的患者，但此护理模式的护理进程相对滞后，且存在针对性不强、缺乏系统性等问题。以PDCA循环为指导的临床护理路径是基于现代护理理念而发展形成的一种新型护理模式，可提高护理人员的护理积极性，并能为患者有序地、有预见性地实施护理。本研究将探讨以PDCA循环为指导的临床护理路径在人工髋关节置换术患者护理中的运用及对其功能恢复和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2014年4月～2017年1月我院接收的300例行人工髋关节置换术患者作为研究对象，纳入标准：(1)经X摄片或MRI检查确诊。(2)符合人工髋关节置换术的手术适应症。(3)均首次进行人工髋关节置换术。(4)病情平稳，意识清醒。(5)经本院伦理委员会准许，且患者及家属均知情同意。排除标准：(1)高血压、心脏病等内科常见病。(2)外伤引起的骨质或骨肿瘤、骨髓炎引起的病理性骨折。(3)术前行走能力完全丧失或合并终末期恶性肿瘤。(4)认知功能障碍。(5)合并失代偿性心力衰竭、不稳定性心绞痛等影响活动的疾病。(6)因突发因素中途退出。将患者随机等分为观察组和对照组，观察组中男84例，女66例；年龄46～69岁，平均年龄(57.48±3.61)岁。对照组中男82例，女68例；年龄48～67岁，平均年龄(57.15±3.73)岁。两组患者性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组应用常规护理，包括术前常规健康宣教、心理护理、病情监控、康复锻炼及出院指导等。观察组在对照组基础上应用以PDCA循环为指导的临床护理路径：

1.2.1 成立PDCA小组 小组成员由护士长、护理组长及责任护士组成，护士长担任小组组长，负责组织成员分析现状及护理中潜在的危险因素，制定针对性、预见性的护理方案，然后按照既定的护理方案监督小组成员实施，并评价护理措施的成效，对于新出现或亟待解决的问题，转入下一个PDCA循环去解决，以确保护理质量持续提升。

1.2.2 计划阶段(P) 回顾性分析以往研究对象的术后康复情况，发现常规护理中存在的问题包括：术后体位摆放不当、功能锻炼方法不正确及功能锻炼效果不佳。通过头脑风暴法分析形成内因，并制定相应的护理方案。

1.2.3 实施阶段(D) 以时间为横轴、以护理内容为纵轴制定一个护理计划表。(1)入院第1天，护士向患者及家属具体介绍住院环境、设施情况、医院规章制度、主治医师及管床护士，并详细讲解疾病相关知识、治疗方法及日常注意事项，以提高患者疾病知识认知水平。(2)手术前1 d，护士应指导患者进行正确咳嗽训练，纠正其体位，并对术前存在焦虑、恐惧等不良情绪的患者予以有效心理疏导，使其以最佳状态接受手术。(3)术后第1 d，监控患者各项生命体征，实施防假体脱位护理，加强翻身拍背，预防压疮发生；指导患者行踝泵运动及股四头肌功能锻炼，5～10 min/次，4次/日；对其进行健康宣教，护士向患者强调术后功能锻炼的重要性，采取个体专业指导、群体教育及发放功能锻炼操作手册相结合的宣教方法普及功能锻炼知识。(4)术后第2天，评估患者疼痛状况，采取按摩的方式，缓解患者疼痛程度；指导患者行髋膝关节屈伸练习，屈髋<45°。(5)术后3～4 d，指导患者合理饮食，多吃蔬菜水果，预防便秘发生；指导患者直腿抬高运动，1组10个，4次/日；协助患者床上坐起，禁止弯腰取放床尾物品；术后5～7 d，责任护士指导患者上下床，坐位训练，站立训练，再由站立至行走练习，注意勿使髋关节内收、内旋。(6)术后3个月，逐渐由不负重行走至负重行走，关节活动度循序渐进增加。

1.2.4 检查、处理阶段(C/A) 责任护士每日按时对患者功能锻炼方法掌握情况进行检查，对功能锻炼成效进行评价；护士长每周对护士健康宣教、指导实施情况进行检查，一旦发现未达到预期目标，应分析原因、修订护理方案，并进入下一个PDCA循环。

1.3 观察指标 比较两组患者功能恢复情况、健康知识知晓率、生活质量及并发症发生情况。(1)采用Harris髋关节评分表评价两组患者术后功能恢复情况[3]。共包括4项，即疼痛(40分)、畸形(5分)、功能(50分)及关节活动度(5分)。各项评分越高，患者术后功能恢复情况越好。(2)干预3个月后，两组患者均填写我院自制健康知识调查表，量表共100分，分为优(>85分)、良(70～85分)、差(<70分)3个等级。(3)采用生存质量测定量表简表(QOL-BREF)对两组患者生活质量进行评价[3]。QOL-BREF包括生理领域、社会关系领域、心理领域及环境领域等4个维度，每个维度100分。评分越高，患者生活质量越高。(4)记录两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件分析，计量资料比较采用两独立样本的t或t’检验或重复测量设计的方差分析；计数资料比较采用两独立样本的χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者术后Harris评分比较(表1)

表1 两组患术后Harris评分比较(分

注：1)为t值，2)为t’值

2.2 两组患者健康知识知晓情况比较(表2)

表2 两组患者健康知识知晓情况比较(例)

2.3 两组患者QOL-BREF评分比较(表3)

表3 两组患者QOL-BREF各维度评分比较(分，

注：两组患者干预前后QOL-BREF评分比较组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用，差异有统计学意义，P<0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较(表4)

表4 两组患者并发症发生情况比较(例)

注：观察组感染3例，髋关节脱位4例，下肢静脉曲张2例，假体松动2例；对照组感染5例，髋关节脱位7例，下肢静脉曲张6例，假体松动4例

3 讨 论

人工全髋关节置换术作为近年广泛用于髋关节疾病治疗的重要手段，其临床疗效受到医学界的肯定。术后长期规律性的功能锻炼是此手术成功的关键环节，有研究显示[4]，人工全髋关节置换术后患者积极开展功能锻炼可有效消除疼痛，提升髋关节功能，并使生活质量显著改善。但髋关节疾病患者存在疼痛、行走功能障碍等症状，再加上患者对疾病治疗方法认识程度不够，易导致其出现悲观、自卑及自暴自弃等不良情绪与逆反心理，致使患者不配合手术治疗，拒绝康复锻炼，从而严重影响其预后康复。多年以来，临床医学上尝试多种方法对患者进行干预，其目的在于提高患者疾病知识掌握水平及遵医行为，以使其术后早期坚持功能锻炼[5]。但以往的护理干预均难以有效协调控制护理质量各要素，故导致其有效性差。

临床护理路径是一种有序的、有目的性的综合性护理模式，医护人员依据每日护理计划，为特定手术患者制定程序化的长期照护计划，以避免遗漏护理项目，同时缩短文书书写时间，从而使护理工作效率显著提高，并为患者提供优质的护理服务[6]。PDCA循环是由美国质量管理专家戴明提出的一种质量持续改进循环模型，目前在质量标准化管理工作中广泛应用。PDCA循环包括计划、实施、检查及处理等4个阶段，以确保对护理的全过程进行质量监控，可使护理实施过程中发现的问题得到有效解决，从而使护理质量管理保持良性运行。而以PDCA循环为指导的临床护理路径可优化质量控制工作，其优势在于可及时发现护理过程中出现的问题，并制定出下一轮循环护理方案，以对上一轮的部分问题进行解决，从而确保循环具有整体性、连续性[7]。

在人工髋关节置换术患者护理中采取以PDCA循环为指导的临床护理路径，通过术后疼痛护理，可使患者在无痛情况下顺利完成既定的功能锻炼计划；通过专业指导患者进行主动髋关节活动、站立练习及行走练习，可使患者术后功能锻炼准确性提高；通过循序渐进增加功能锻炼强度，可避免发生髋关节脱位；采取多种教育手段向患者讲述术后功能锻炼的重要性，可促使患者在术后早期主动配合锻炼，有助于提高关节稳定性，并减少肌肉僵硬、肌肉萎缩等并发症发生，从而加快髋关节功能恢复进程[8-9]。本研究结果显示，观察组术后Harris评分优于对照组；观察组健康知识知晓情况优于对照组；观察组QOL-BREF各维度评分均优于对照组；观察组并发症发生情况少于对照组。表明人工髋关节置换术患者临床实施以PDCA循环为指导的临床护理路径，可有效提高患者健康知识知晓情况，明显降低术后并发症发生风险，并使髋关节功能显著改善，使生活质量得到提升。

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[5] 易海华.临床护理路径在人工髋关节置换术中应用效果观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(25):113-114.

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ApplicationofclinicalnursingpathwayguidedbyPDCAcycleinpatientsundergoingartificialhipreplacement

MAPei-yan，XIEZi-pi

(Dafeng Hospital of Chaoyang District，Shantou 515154)

Objective: To explore the application of clinical nursing pathway guided by PDCA cycle in patients undergoing artificial hip replacement. Methods: A total of 300 patients undergoing artificial hip replacement admitted to our hospital from April 2014 to January 2017 were selected and randomly and equally divided into observation group and control group. The control group

conventional nursing, and the observation group was treated with clinical nursing pathway guided by PDCA cycle based on the conventional nursing of the control group. The functional recovery, awareness of health knowledge, quality of life and complications in the two groups were compared. Results: The scores of pain, malformation, function and joint range of motion in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05); the awareness of health knowledge in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05); the scores of QOL-BREF in all dimensions in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05); the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The application of clinical nursing pathway guided by PDCA cycle in patients with artificial hip replacement can improve the mastery level of health knowledge and reduce the incidence of complications of patients undergoing artificial hip replacement, and it can also promote postoperative functional recovery to significantly improve the quality of life.

PDCA cycle; Clinical nursing pathway; Artificial hip replacement; Functional recovery; Quality of life

515154 汕头市 汕头市潮阳区大峰医院骨科

马佩燕：女,本科,主管护师

2017-08-14)

(本文编辑 冯晓倩)