饶荣生 蒋 演 唐 琪 杨成业 高云华 夏红梅

经食管超声在心脏瓣膜囊性病变围术期的应用价值

饶荣生 蒋 演 唐 琪 杨成业 高云华 夏红梅

目的 探讨经食管超声在心脏瓣膜囊性病变围术期的应用价值。方法 回顾性分析5例经胸超声及（或）经食管超声诊断为心脏瓣膜囊性病变的患者资料，总结其超声影像学特征；以手术及病理结果为对照，比较分析术前经食管超声测量病变大小与术中所见病变大小的差异性。结果 5例心脏瓣膜囊性病变患者均有特征性的超声影像学表现，所有病例均经食管超声检出瓣膜囊性病变，2例经胸超声检查未检出瓣膜囊性病变。3例手术及病理诊断为心脏瓣叶囊肿，2例手术诊断为瓣叶囊状病变。术前经食管超声测得病变大小与术中测量大小有较好的相关性（r=0.998，P＜0.01）。结论 经食管超声在心脏瓣膜囊性病变围术期的定位及定性诊断中具有重要价值。

超声检查，经食管；心脏瓣膜病变，囊性；围手术期

经食管超声（TEE）图像清晰度高，对经胸超声检查（TTE）未发现的心脏微小病变的检出及定位定性诊断起到了重要作用。心脏瓣膜囊性病变临床少见，因病变对瓣膜结构及功能的影响，多需外科手术治疗。本研究回顾性分析TEE在心脏瓣膜囊性病变检出、定位及对瓣膜功能的整体评价中的作用，探讨其在心脏瓣膜囊性病变围术期的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2012年1月至2017年6月我院经TTE及（或）TEE诊断为心脏瓣膜囊性病变的患者5例，男3例，女2例，年龄32~60岁，平均（44.8±10.3）岁。所有患者均行手术治疗，术前均行TTE及TEE检查，术后TTE复查。

二、仪器与方法

使用Philips iE 33及CX 50彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1~5 MHz；X7-2t探头，频率2~7 MHz。门诊TEE在局部麻醉下进行，取左侧卧位；术中TEE在全身麻醉下体外循环建立前进行，取平卧位。于食管中段二尖瓣 0°、60°、90°、135°行多切面扫查，于主动脉瓣45°心底短轴切面、135°主动脉长轴切面扫查。TTE检查取左侧卧位，常规于左室长轴切面、大动脉短轴切面及二尖瓣短轴切面扫查。应用彩色多普勒超声观察病变血流及瓣膜反流情况，获取清晰病变瓣膜图像，测量病变最大径；术中观察病变形态、位置并测量其最大长径。

三、统计学处理

应用SPSS22.0统计软件，计量资料以x±s表示，相关性分析采用Pearson相关性分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

5例患者TEE检查均有特征性的超声影像学表现：清晰显示位于瓣膜上的囊性结构，呈“囊袋状”或“灯泡状”，除破裂、穿孔外均可见完整的囊壁结构，大多囊壁较薄，囊内呈无回声液性暗区，囊性结构随瓣叶活动，伴有不同程度的瓣口狭窄、瓣叶脱垂及瓣膜反流；CDFI示囊内常无血流信号，合并破裂或穿孔时，瓣口血流经过囊内反流，囊内可见花色血流信号。见图1，2。

图1 TEE大动脉短轴切面显示主动脉右冠瓣囊性结构

图2 同图1患者，TEE左室长轴切面显示主动脉右冠瓣囊性结构

5例患者围手术期超声心动图特征及手术与病理结果见表1。病变发生于主动脉瓣3例，二尖瓣2例。术前5例患者TEE均检出瓣膜囊性病变，TTE检出3例瓣膜囊性病变。术中所见与术前超声描述基本一致，术前TEE定位准确。术前TEE测量病变大小为（16.7±7.1）mm，术中测量病变大小为（18.0±7.6）mm，二者具有较好的相关性（r=0.998，P＜0.01）。其中3例经手术及病理诊断为心脏瓣叶囊肿，病理结果均提示瓣叶部分组织黏液变性；另2例手术诊断为瓣叶囊状病变（1例为风湿性病变，1例为感染性心内膜炎）。

5例患者中2例术中TEE评估后行瓣叶囊性病变切除及瓣叶成形术，术后复查瓣叶对合良好，仅存在轻微反流，愈后良好；3例术前TEE评估瓣叶质量较差，对合不良（1例感染性心内膜炎患者瓣叶组织有赘生物附着），人工瓣膜置换术后复查均愈后良好。见图3~6。

讨 论

心脏瓣膜病变常见于先天性瓣叶数及开口异常、风湿性瓣膜病变、心脏瓣膜退行性病变及感染性心内膜炎所致瓣叶赘生物形成与毁损等，而原发于心脏瓣叶的囊性病变少见，心脏瓣膜血性囊肿大多在婴儿时期自行退化，成人少见，常累及肺动脉瓣、三尖瓣及二尖瓣，在心室和心房很少发现。心脏瓣膜囊肿多为良性，可引起瓣膜狭窄、反流及左室流出道梗阻。其发病机理尚不完全清楚，Gilbert等［1］认为心脏瓣膜囊肿的可能与缺氧性或炎性损伤伴心内膜血肿形成有关。本组病例有3例病理证实与瓣膜黏液变性有关，笔者认为瓣膜黏液退行性变可能是其致病因素之一。对于心脏瓣膜囊性病变手术治疗是首选，特别是导致瓣膜脱垂、瓣口狭窄、瓣膜关闭不全者，可根据TEE定位及瓣膜功能整体评价和术中所见选择合适的手术方式。Yilmaz等［2］认为对于瓣膜囊肿合并有瓣膜反流、狭窄、流出道梗阻及脑梗死有症状的患者，手术是首选治疗方法。白旭东等［3］报道6例心脏瓣膜血性囊肿，累及二尖瓣3例，主动脉瓣1例，三尖瓣2例，其中3例经手术证实。国外研究［4］报道1例，经手术证实肺动脉瓣囊肿致瓣口狭窄，认为瓣膜囊性病变应该观察血流动力学改变及病变大小情况决定是否手术。以上报道的瓣膜囊肿均有特征性的形态学表现，呈“灯泡状”附着于瓣叶，随瓣叶活动，导致瓣膜不同程度狭窄、脱垂及关闭不全。

表1 病例临床资料、超声特征及手术与病理结果

图3 同图1患者，TEE左室长轴切面示主动脉瓣成形术后瓣叶对合良好

图4 同图1患者，TEE左室长轴切面示主动脉瓣成形术后瓣下轻度反流

图5 同图1患者，完整切除的主动脉右冠瓣囊性病变

图6 同图1患者，囊壁病理图（HE染色，×200）

本组病例中2例TTE检查由于图像显示受胸壁及肺气干扰，虽发现了瓣膜关闭不全，但未能准确提示瓣叶囊性病变，应用TEE补充检查清晰准确显示瓣叶囊性病变及瓣口对合情况等，为临床手术方案决策提供有力依据。因此，对于TTE检查发现心脏瓣膜不明原因出现狭窄、脱垂、关闭不全等，建议行TEE检查，原因是TEE从心脏后方进行观察，可避开胸壁、肺部气体的影响，其探头分辨率更高，多平面TEE探头通过电子控制使扫描平面在180°范围内转动，能够获得更多心脏切面的图像信息，对于心脏瓣膜的微小结构显示更加清晰直观，常能发现TTE未能发现的微小病变。本组所有病例TEE检查均发现了瓣膜囊性病变，与术中所见相符合。但由于患者耐受情况不同，TEE检查也有一定的局限性，对于TTE发现瓣膜有明显脱垂、关闭不全需手术治疗的患者，不能耐受门诊TEE检查，须行术中全身麻醉下体外循环前TEE检查，本组有2例患者经术中TEE评估及监测下行瓣膜囊性病变切除及瓣叶成形术，3例经术中TEE评估瓣叶质量较差，对合不良行人工瓣膜置换术，所有病例术后1~3个月TTE复查，预后均较好。

总之，随着超声成像技术的不断发展，TEE因其图像清晰程度明显优于TTE，在心脏瓣膜囊性病变围手术期的定位及定性诊断中有重要作用。

［1］ Gilbert JD，Byard RW.Tricuspid valve blood cysts in infancy［J］.Forensic Sci Med Pathol，2012，8（3）：323-324.

［2］ Yilmaz S，Gül M，Unal S，et al.Blood cyst of the mitral valve in an adult［J］.Herz，2015，40（2）：329-331.

［3］ 白旭东，陈丽萍，赵丽荣，等.TTE和TEE诊断心脏瓣膜血性囊肿［J］.中国超声医学杂志，2002，18（6）：437-439.

［4］ Ghawi H，Polimenakos AC，Gonzalez I，et al.Giant pulmonary valve cystina7-year-old child［J］.Pediatr Cardiol，2012，33（4）：656-658.

Application value of transesophageal ultrasonography in cystic disease on cardiac valvesduring perioperativeperiod

RAORongsheng，JIANGYan，TANGQi，YANGChengye，GAOYunhua，XIAHongmei
Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400037，China

Objective To investigate the application value of transesophageal ultrasonography（TEE）in cystic disease on cardiac valves during the perioperative period.Methods Retrospective analysis of TTEand/or TEEfor the diagnosis of cystic disease on cardiac valves in 5 cases，the characteristics of ultrasound imaging were summarized，surgical and pathological results were used asa control.Results All of the 5 cases had characteristic ultrasonographic manifestations.In all cases，cystic disease on cardiac valves were detected by TEE，which were not detected in 2 cases by TTE.3 cases were diagnosed ascyst on cardiac valves by the surgical and pathological，2 cases were diagnosed as cystic disease on cardiac valves by the surgical.There was good correlation between preoperative measurement size and intraoperative measurement size（r=0.998，P＜0.01）.Conclusion TEEhas important value in the positioning and qualitative diagnosis of cystic disease on cardiac valvesduring perioperative preriod.

Ultrasonography，transesophageal；Cardiac valves disease，cystic；Perioperative period

R542.5；R445.1

A

400037 重庆市，陆军军医大学第二附属医院超声科

夏红梅，Email：xiahm985206@126.com

2017-07-24）