岳平，孟文勃，白冰，林延延，张磊，周文策，李汛

（兰州大学第一医院 1.特需外科；2.普外五科；3.普外二科，甘肃 兰州 730000）

论 著

内镜逆行胰胆管造影术在肝包虫病胆道并发症治疗中的应用*

岳平1，孟文勃1，白冰1，林延延1，张磊2，周文策3，李汛2

（兰州大学第一医院 1.特需外科；2.普外五科；3.普外二科，甘肃 兰州 730000）

目的探讨内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在肝包虫胆道并发症治疗中的价值。方法回顾分析该院2010年10月-2016年10月ERCP参与治疗的肝包虫病27例，总结患者的临床表现、实验室检验、影像学检查、手术方式及治疗效果。结果该组有27例应用ERCP参与治疗的肝包虫胆道并发症病例。其中，12例因肝包虫囊肿破入胆道引起急性化脓性胆管炎及梗阻性黄疸，7例因肝包虫囊肿压迫胆总管引起重度黄疸，先行ERCP通畅胆道引流，择期行开腹手术；6例因肝包虫内囊摘除术后残腔胆瘘，2例因肝包虫术后胆道狭窄，术后行ERCP放置胆道支架，该组27例均取得良好的治疗效果；比较患者术前24 h内与术后48 h白细胞计数（WBC）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-转肽酶（GGT）6项指标，术后均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于肝包虫病引起的急性化脓性胆管炎、胆瘘和胆道狭窄等胆道并发症，在术前或术后采用ERCP处理具有重要的诊治价值。

包虫病；胆道并发症；内镜逆行胰胆管造影术

肝包虫病（hepatic hydatid disease，HHD）又称棘球蚴病，是细粒棘球绦虫和泡状棘球绦虫引起的具有地方流行性和自然疫源性的动物源性人畜共患的寄生虫病。流行区域世界范围内以地中海国家为主（如：土耳其），中国则以甘肃、新疆和青海等西北地区最为流行[1]。77%的棘球蚴在人体肝脏中形成肝包虫囊肿[2]，其形成早期多无明显症状，待逐渐增大后导致多种并发症，其中以胆道相关并发症尤为常见。囊肿压迫胆管可使管壁发生硬化，导致胆管狭窄，引起梗阻性黄疸；当胆管壁难以承受囊肿与胆道压力差时，包虫囊肿破入胆道，发生率为5%～15%[3]。由哈罗德·露在1928年首次报道了肝包虫破入胆道的病例[4]。破入毛细胆管常于肝包虫内囊摘除术后出现胆瘘，而破入二级以上胆管常出现突发腹痛、黄疸、寒战发热等急性化脓性胆管炎表现或急性胰腺炎表现[3]，严重者导致休克。对于肝包虫导致的多种胆道并发症，尤其是术后出现的胆道并发症，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）往往能取得良好的疗效。现将本院2010年10月-2016年10月27例经ERCP参与治疗的肝包虫病例进行回顾性分析。现报道如下：

附表 6项指标在术前24 h内及术后48 h的差异 比较 （n =27）Attached table Comparison of six indexes difference between 24 hours pre-operation and 48 hours post-operation（n =27）

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析本院2010年10月-2016年10月ERCP参与治疗的肝包虫病例共27例。其中，男12例，女15例，年龄21～75岁，平均48.3岁，本组27例中术前ERCP 19例，术后ERCP 8例。12例因肝包虫囊肿破入胆道引起急性化脓性胆管炎及梗阻性黄疸，7例因肝包虫囊肿压迫胆总管引起重度黄疸，先行ERCP通畅胆道引流，择期行外科手术；6例因肝包虫内囊摘除术后残腔胆瘘，2例因肝包虫术后胆道狭窄，术后行ERCP放置胆道支架。

1.2 手术方法

常规给予静脉复合麻醉，选用十二指肠镜（Olympus TJF 260），常规行乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST），使用球囊/网篮清理胆道，放置鼻胆管或胆道支架，通畅胆道引流。

1.3 辅助检查

总结患者术前术后的临床表现、实验室检验、影像学检查、手术方式等资料；对比ERCP术前24 h内与术后48 h白细胞计数（white blood cell count，WBC）、谷草转氨酶（aspertate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和γ-转肽酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）等指标用以评估ERCP手术疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。资料服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，若不服从正态分布，用中位数和四分位间距（第25百分数和第75百分位数）描述，采用Wilcoxon配对符号秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

如附表所示，27例病例均行EST，其中同期行经内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）5例，内镜下胆道塑料支架置入（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage，ERBD）22例（其中单支架14例，双支架8例），术后1例并发胰腺炎，2例伴一过性高热寒战，均以保守治愈，无其他严重并发症。患者体温、WBC及肝功能均有不同程度的好转，对比ERCP术前24 h内与术后48 h WBC、肝功能（AST、ALT、TBIL、ALP、GGT）共6项指标，其中WBC资料符合正态分布，采用配对t检验，其余均采用Wilcoxon配对符号秩和检验，6项指标较术前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肝包虫引起的胆道并发症占其所有并发症的80%～90%，肝内胆管断裂是肝包虫最常见及严重的并发症，2%～42%的病例存在这种并发症[5-6]，且肝右叶多发。由于包虫囊腔与胆道间形成的窦道大小不同，它可引起胆瘘、梗阻性黄疸、胆道炎性狭窄、急性胆管炎、肝脓肿、败血症甚至急性胰腺炎[7]。ERCP对胆道并发症的诊断率为86%～100%，一些中心推荐使用ERCP诊断肝包虫囊肿与胆道之间是否相通[8]，但因其有创性，故临床常用CT或磁共振成像明确诊断。

3.1 术前 ERCP

临床上，以下4种情况可采用术前ERCP诊断及治疗肝包虫囊腔-胆道相通引起的并发症：①急性胆管炎及胆道梗阻；②肝包虫囊腔-胆道交通形成，术前行EST用以降低术后胆瘘发生率及缩短住院时间；③清除胆道内的包虫残存体，为择期手术创造条件；④肝包虫囊腔破入胆道，清除胆道内的内容物，解除胆道梗阻。

3.1.1 诊断性ERCP 包虫囊肿与胆道相通临床十分常见，有人建议术前ERCP，既可术前了解囊腔与胆道是否相通，又可在术中经ENBD造影判断包虫囊肿-胆道瘘口位置[9]，以预防及减少术后胆道并发症。然而，ERCP诊断包虫囊腔-胆道交通形成假阴性率高达17%～20%，漏诊率高。但大多数术后胆瘘可自愈[10]，无需后续处理，且术前诊断性ERCP可能会导致ERCP相关并发症。因此，术前诊断性ERCP几乎被磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）所取代，ERCP更多时候是作为治疗而实施[11]。

3.1.2 治疗性ERCP 有研究表明，在包虫囊肿-胆道存在较大交通支时，ERCP清理胆道及囊腔后，25%的病例无需外科手术即可治愈[12]。ERCP取净胆道内包虫内囊及子囊后，必需使用生理盐水冲洗胆道，防止微小子囊残留于胆道。当胆道内未取净或者合并急性化脓性胆管炎时，ENBD应作为首选临时引流方式，若鼻胆管堵塞，可体外冲洗保持通畅；若合并胆道狭窄，可采用球囊扩张狭窄段后置入胆道支架。

1987年，AL KARAWI等[13]首次报道6例包虫术后胆瘘病例中5例采用ERCP治愈。随后，陆续出现了类似的报道，并有研究认为术前EST可降低外科术后胆瘘及囊腔感染，这证实ERCP治疗包虫囊肿-胆道交通病例的安全性及有效性。但近年来，有报道称术前行预防性EST，外科术后仍出现无法控制的胆瘘。术前是否行预防性EST以降低胆瘘发生率这一问题，需要进一步深入研究。

3.2 术后 ERCP

对于术后因残余内囊及子囊造成的胆道梗阻、胆瘘和继发性胆道狭窄等近远期并发症，可选择ERCP处理[14]。术后近期并发症主要包括持续胆瘘和梗阻性黄疸，而远期并发症包括硬化性胆管炎和Oddi括约肌狭窄。

有文献认为[15]27%术后胆道狭窄继发于外科手术，其原因主要包括：杀灭头节药物导致腐蚀性的胆道硬化，继发的胆道感染，乳头部狭窄以及邻近包虫的胆道狭窄。胆道狭窄大多表现为较长狭窄段或多处狭窄（类似于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型狭窄），造影多为原发性硬化性胆管炎表现。此时外科手术非常棘手，往往采用ERCP放置胆道支架支撑狭窄段。

术后胆瘘是常见术后近期并发症，其发生率高达50%～63%[16]。虽胆瘘术后出现较早，但大多于术后第10天开始减少，10 d后仍持续漏出较多胆汁为持续性胆瘘，这类病例常需ERCP处理[17]。如果早期即表现为胆瘘量逐渐增加，可预测为持续性胆瘘，即便不足10 d，也可考虑行ERCP防止感染及转归成慢性胆瘘。而胆瘘量较小且引流量逐渐减少的病例可保守观察[18]。ERCP治疗胆瘘包括行EST、ENBD、ERBD，将胆汁引流至十二指肠，减轻胆道系统压力，从而减少胆汁向包虫囊腔外漏，其成功率高达90%。CICEK等[19]认为ENBD优于ERBD，因为ENBD更有利于肝内胆道减压，并可再次行胆道造影检查瘘口是否愈合。文献报道术后EST可使胆瘘在3～43 d内停止[17]。还有研究认为推迟行EST可导致胆瘘延迟愈合，建议胆瘘早期实施EST。

笔者认为，术后1周内胆瘘量较大且无明显减少的病例，可早期行ERCP。考虑到囊腔内微小子囊在造影时难以发现，建议常规行EST，并行球囊或网篮清理胆道。如果胆瘘合并胆道狭窄，行EST后应放置胆道支架，若合并化脓性胆管炎，可放置鼻胆管，便于冲洗引流。

综上所述，ERCP在肝包虫胆道并发症治疗中具有重要的作用。但ERCP难以发现包虫囊肿-胆道微小交通，还可能会促使术后胆瘘形成，加之ERCP存在胰腺炎、出血、感染和穿孔等并发症，一般不建议术前行诊断性ERCP，术前ERCP常用于胆道引流控制胆道急性期感染及减黄。术后近期并发症（持续性胆瘘及梗阻性黄疸）及远期并发症（硬化性胆管炎及Oddi括约肌狭窄）是治疗性ERCP的绝对适应证。虽然部分胆瘘可自愈，但引流量较大且持续胆瘘的病例仍需ERCP处理。如胆瘘合并胆道狭窄，则需EST联合ERBD。

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Application of ERCP in treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease*

Ping Yue1, Wen-bo Meng1, Bing Bai1, Yan-yan Lin1, Lei Zhang2, Wen-ce Zhou3, Xun Li2
(1.Department of VIP Surgery; 2.the Fifth Department of General Surgery; 3.the Second Department of General Surgery, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou, Gansu 730000, China)

ObjectiveTo evaluate the role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease.MethodsFrom October 2010 to October 2016 , 27 patients who were admitted for hepatic hydatid disease underwent therapeutic ERCP pre- or post-operation, then we retrospectively analyzed the clinical manifestations, laboratory tests, imaging examinations, ERCP methods and therapeutic effects in perioperative period of ERCP.ResultsAll the 27 patients who underwent ERCP pre-or postoperations because of biliary complications of hepatic hydatid disease obtained good treatment effect. There were some reasons for ERCP, 12 cases for acute suppurative cholangitis and obstructive jaundice caused by intrabiliary rupture and 7 for severe jaundice compress by large hepatic hydatid cyst, whereas 6 cases for biliary fistula and 2 for biliary stricture after operation. 6 indexes including white blood cell count (WBC), aspertate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), total bilirubin (TBIL), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT) were significantly different between 24 hours pre- and 48 hours post- ERCP (P＜ 0.05), all the patients were improved after operation.ConclusionERCP which is performed at pre- or post- operation may be an effective treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease such as acute suppurative cholangitis, biliary fistula and stricture.

hepatic hydatid disease; biliary complications; endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP

R532.32

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.001

1007-1989（2017）11-0001-04

2017-03-27

甘肃省省青年科技基金计划（No：17JR5RA259）

李汛，E-mail：lxdr21@126.com；Tel：0931-8356821

（彭薇 编辑）