郫都区：“大数据+廉政”强化医保基金监管

近年来，成都市郫都区充分运用互联网思维，着力构建“大数据+廉政”风险防控新模式，初步实现了医保基金由人工监管向智能监管，随机抽查向全面覆盖，事后审查向事前预防、事中监控、事后追责转变，切实保障了医保基金安全、平稳、高效运行。

▲郫都区花园镇公立卫生院开展可疑数据的现场稽核

智能辅助审核系统 注重事前预防

郫都区依托智能辅助审核系统，对海量的医保报销单据及明细数据进行全面、详尽、规范、精准审核，对定点医疗机构提起的申诉进行网上复核，实现医保、医疗机构双方实时在线沟通。同时，建立第三方评审机制，定点医疗机构对复审结果有异议的，提请第三方专家组进行全程信息化评审。通过构建医疗服务数据审核新模式，在节省人力资源、提高审核效率的同时，及时发现疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，确定重点稽核方向。2016年以来，通过智能辅助审核系统发现的89条疑点数据，经现场稽核全部属实。

实时在线监控系统 实现全程跟踪监督

郫都区通过构建药品目录库、诊疗项目库、医用材料库、医用设备库、医保服务医师库、疾病诊断代码库、定点机构基础信息库和审核与监控规则库8个基础数据库，建立医保服务信息采集标准和规范，形成支持实时在线监控的489项基础数据指标体系。将全区近700家“两定”机构全面接入在线监控系统，实现对“两定”机构及医保服务、医师服务行为、参保人就医购药行为、医保经办机构履职行为的实时在线监控。通过对医保大数据的挖掘与分析，查找离群数据，发现医保经办和医疗服务过程中存在的突出矛盾，为医保经办机构审核稽核提供疑点和倾向性问题，为制度运行作出预警，为完善政策提供决策支撑。2016年以来，通过实时在线监控稽核疑点数据21359条，追回违规金额1.23万元，扣减保证金2.46万元。

抓好现场稽核 强化事后监管

郫都区以医保大数据分析结果为基础，以问题易发点、矛盾突出点为突破口，制定有针对性的年度稽核计划。依照年度稽核计划、市局稽核任务及投诉举报案件，认真开展现场稽核。2016年以来，现场稽核定点医疗机构202家次，抽查住院病人783人次，查处违规行为36起；现场稽核定点零售药店640家次，对3家定点零售药店暂停医保服务协议；受理投诉举报案件46件，终止和解除医保服务协议2家。同时，区人社部门以大数据反映出的一级民营医疗机构为重点，加强与卫计、市场和质量监管局的协调配合，在定点医疗机构范围内开展违规招揽参保患者就医行为的专项整治活动，实现违规行为“精准打击”。

优化完善服务流程 注重风险防控

逐一对医保经办的16项业务事项名称、办理依据、申办所需资料、行使主体、办理时限等进行梳理，形成《服务办理事项标准》，并在经办中严格执行。结合“微权力”治理、“微腐败”治理、制度执行年等工作开展，完善了权力清单、责任清单、问题清单、业务经办流程图等“四单一图”，梳理出8个风险点，并汇总形成了《医疗保险业务经办流程与风险防控措施》。深化“双随机一公开”工作，对“两定”的医保监管，随机抽取检查对象和执法人员，监察结果在郫都区公众信息网上公布，杜绝了执法不公、执法不严等腐败问题。

成都市郫都区人力资源和社会保障局刘培