周金华, 杨 栋, 戴 峰, 郑志良

(江苏省溧阳市人民医院 骨科, 江苏 常州, 213300)

锁定钢板内固定和人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的疗效分析

周金华, 杨 栋, 戴 峰, 郑志良

(江苏省溧阳市人民医院 骨科, 江苏 常州, 213300)

复杂肱骨近端骨折; 锁定钢板; 人工肱骨头置换

肱骨近端骨折是临床常见的一种骨折类型，好发于中老年患者，在年轻患者中此类骨折通常是由于高能量创伤所致。复杂性肱骨近端骨折通常指NeerⅢ型和NeerⅣ型骨折，其损伤严重，预后差。本研究探讨锁定钢板内固定和人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2005年3月—2014年5月收治的21例复杂肱骨近端骨折患者，致伤原因包括车祸伤8例，跌伤9例，重物砸伤4例; 其中15例合并有其他疾病，合并有冠心病者4例，高血压者8例，糖尿病者3例。采用锁定钢板内固定和人工肱骨头置换治疗，其中内固定组11例(1～11号)，年龄43～84岁，平均年龄59.2岁; 男6例，女5例; 骨折类型NeerⅢ型6例, NeerⅣ型5例。置换组10例(12～21号)，年龄44～86岁，平均年龄59.6岁; 男5例，女5例; 骨折类型NeerⅢ型5例, NeerⅣ型5例。

1.2 手术方法

锁定钢板内固定: 患者采用颈丛麻醉或全麻，均取沙滩位，采用三角肌胸大肌间隙入路，切开皮肤及皮下组织，显露头静脉，并在其外侧分离，将其拉向内侧，切开肩胛下肌、关节囊，伴有肩关节脱位者先纠正脱位，一般用手抠住肱骨头向上推即可纠正脱位，如纠正困难可用巾钳夹住肱骨头辅助复位，然后行骨折复位，复位时肱骨头易旋转不易固定，可向肱骨头先钻入2枚2.0克氏针，控制其转动，保持肱骨头后倾15°～20°角，复位满意后予锁定钢板(Philos钢板)、拉力螺钉对骨折进行固定，对于大、小结节骨折，采用“爱惜邦”缝合固定于钢板上以修补肩袖，最后放置负压引流后逐层关闭切口。

人工肱骨头置换: 麻醉、体位及手术入路同上，向上、向外牵开三角肌，显露大、小结节，肱骨头及盂肱关节，找到肱二头肌腱长头，将肩胛下肌及小结节牵向内侧，清理关节腔内的积血及骨块，并修整骨折端，将肱二头肌腱长头牵向外侧，在大、小结节的骨-腱结合部钻孔，穿入“爱惜邦”缝线或钢丝备用，根据肱骨近端的条件选择人工肱骨头，注意恢复肱骨的解剖长度，尽可能选择柄径较大的假体，以增加牢固性，以肱骨内、外髁为参照，人工肱骨头后倾30°左右插入，将大、小结节复位于人工肱骨头围领下方，“爱惜邦”缝线或钢丝穿过假体颈部的孔，打紧，冲洗切口，放置负压引流后逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后24 h内预防性使用抗生素，术后48 h内拔除引流管，术后2周拆线。调整水盐电解质平衡，预防深静脉血栓(DVT)形成以及呼吸、泌尿系统、伤口的感染等。

术后功能锻炼包括肌肉的等长收缩，无负重的肩、肘、腕关节锻炼，不仅能使关节、肌肉在活动中得到锻炼而逐渐恢复功能，而且有利于预防各种并发症如下肢深静脉血栓、废用性肌萎缩形成等。负重锻炼需根据骨折类型、手术方式以及随访的X 线片骨折愈合情况来决定。术后功能锻炼应遵循早活动、晚负重、循序渐进的原则指导术后锻炼。

1.4 观察指标

观察手术时间、术中失血量、术后并发症的发生率、术后2周的VAS评分及术后1年Constant-Murley肩关节功能评分。

1.5 统计学处理

应用SPSS 22.0软件包进行统计处理。数据以均值±标准差表示，各组间均数比较采用两独立样本的t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者术后均获随访，时间0.6～3年，平均1.8年。2组病例在手术时间、术中失血量、术后并发症的发生率方面无显著差异(P>0.05), 术后2周的VAS评分为内固定组高于置换组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年Constant-Murley肩关节功能评分为内固定组高于置换组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 21例患者一般资料

3 讨 论

肱骨近端骨折是上肢较为常见的骨折类型，占全身骨折的5%, 肱骨骨折的50%[1]。随着老龄化人口的增长，这种骨折的发生率也在逐渐增加。其骨折类型复杂，预后较差，近年来，人们对肱骨近端骨折的研究越来越多，治疗手段也越来越多样化。

1970年, Neer提出肱骨近端4部分骨折的分类标准，目前已成为经典的标准。NeerⅠ型和NeerⅡ型[2]骨折为无移位和稍有移位骨折，国内、外大多学者趋向于保守治疗。对于复杂肱骨近端骨折(一般指NeerⅢ型和NeerⅣ型骨折)在治疗方法上有较多争论，疗效不一。对于NeerⅢ型骨折治疗提倡切开复位内固定治疗为主[3], 既往使用克氏针、三叶草钢板、AO“T”型钢板，如今使用锁定钢板切开复位内固定治疗。NEER CS[4]于1955年报道应用肩关节假体治疗肱骨近端NeerⅣ型骨折，并逐渐成熟。很多学者认为有假体置换指证的病例宜一期假体置换手术，而不是作为内固定失败的补救治疗。Norris等[5]研究显示，以关节置换作为内固定失败拯救手术的患者，肩关节置换后功能恢复明显差于无肩关节手术史的患者。

对于闭合复位不能成功、不稳定的骨折、严重的粉碎性骨折常常选用切开复位内固定技术，虽然对软组织的损伤较大，对局部血运有着不可避免的损害，且并发症较多，但随着材料学的发展以及手术方法的改进，并发症的发生率明显下降，特别是近年来锁定钢板的发展，很好地避免了传统钢板的缺点，现已广泛运用来治疗肱骨近端骨折。本院采用的锁定钢板均为Philos钢板，此钢板是根据肱骨近端解剖结构设计的，且钢板近端多方向交叉锁定设计提供了更强的支撑作用及更高的抗拉性，且钉板之间的锁定使其成为一整体，有效防止内固定的松动，因此特别适用于骨质疏松的骨折和粉碎性骨折[6]。可以运用MIPO技术使固定更符合生物力学原则[7]。当然锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折仍然会出现一些临床并发症，包括感染、骨不连、肱骨头坏死、肱盂关节炎退行性变和继发性塌陷、螺钉穿出等。本组11例内固定病例有1例发生骨不连，二期行翻修手术，最终预后良好。可以明确的是肩关节为非负重关节，肱骨近端具有较强的骨愈合能力，即使发生部分肱骨无菌性坏死，不负重的肩关节也能在关节面塌陷前通过爬行替代来完成骨长入[8-10]。但术前明确骨折类型、术中严格规范的手术操作、熟练的手术技巧、内固定置入位置、术后的早期功能锻炼及定期的随访在很大程度上决定手术的成败。

肩关节置换治疗避免了钢板内固定治疗的许多并发症。手术时机的选择对肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的结果有很重要的影响。大多数学者认为手术应在患者全身情况稳定后尽早进行，晚期行肩关节置换的结果较早期置换差。肩关节置换包括全肩关节置换和半肩关节置换(即人工肱骨头置换)，全肩关节置换手术时间长且创伤大，目前临床上应用最多的还是人工肱骨头置换。本次收集的人工肱骨头置换组10例，均遵循尽早手术原则。手术时间及术中出血及术后并发症2组无显著差异(P>0.05), 术后2周的VAS评分内固定组显著高于置换组(P<0.05); 术后1年Constant -Murley肩关节功能评分内固定组显著高于置换组(P<0.05)。考虑人工肱骨头置换手术近期手术效果优于内固定组系因解除疼痛症状，但远期效果差于内固定组系因术后大小结节吸收，肩袖功能丧失有关。

[1] 戴克戎. 肩部外科学[M]. 1版. 北京: 人民卫生出版社, 1992: 1.

[2] Neer C S. Displaced proximal humeral fracture: classification and evaluation[J]. J. Bone Jiont Surg(Am), 1970, 52: 1077-83.

[3] Williams G R Jr, Wong K L. Two-part and three-part fracture: open reduction and internal fixation versus close reduction and percutanrous pinning[J]. Orthop Clin North (Am), 2000, 31: 1-7.

[4] NEER C S. Articular replacement for the humeral head[J]. Bone Joint Surg Am, 1955, 37(2): 215-228.

[5] Norris T R, Green A, Mcguign F X. Late prosthetic shoulder arthroplarty for displaced proximal humerus fractrures[J]. J Shoulder Elbow Surg, 1995, 4(3): 271.

[6] Fankhauser F, Boldinc C, Schippinger G, et al. A new locking plate for unstable fratures of the proximal humerus[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005(430): 176-181.

[7] 罗从风, 高洪, 杨发民, 等. 经皮微创钢板固定法治疗胫骨干骺端骨折[J]. 中华创伤骨科, 2004, 6: 66-68.

[8] 张永明, 赵钢生. 肱骨近端粉碎骨折的外科治疗[J]. 中国骨伤, 2002, 15(4): 234-235.

[9] 姜春岩, 耿向苏, 王满宜, 等. 人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折[J]. 中华外科杂志, 2001, 39: 887-889.

[10] 黄强, 蒋协远, 耿向苏, 等. 肱骨近端移位骨折的手术治疗(31例随访分析)[J]. 中华外科杂志, 2002, 40: 728-730.

2017-05-20

R 683

A

1672-2353(2017)21-102-03

10.7619/jcmp.201721036