刘芳，王丽萍，谢同杰

AMI患者术中无复流与冠状动脉病变情况和内皮炎症相关性分析

刘芳1，王丽萍1，谢同杰1

目的探究急性心肌梗死（AMI）患者术中无复流与冠状动脉（冠脉）病变情况和内皮炎症相关性。方法入选2013年4月～2017年1月于大连大学附属新华医院收治的105例AMI患者，将术中出现无复流者38例设为观察组，术中未出现无复流者67例为对照组，两组均行冠脉造影检查和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），根据造影结果将观察组分为单支病变组（16例）、双支病变组（10例）和三支病变组（12例），观察并记录两组患者冠状动脉病变积分（Gensini积分）、血清中循环血内皮微粒（EMPs）和可溶性细胞间粘附分子-1（sICAM-1）水平，分析AMI患者出现无复流现象的影响因素。结果观察组患者EMPs平均为（2453.17±252.61）个/μl，sICAM-1平均为（515.84±96.72）ng/ml，均显著高于对照组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。随冠脉病变程度加重，患者Gensini积分、脑钠肽（BNP）以及EMPs水平均显著上升，组间比较有统计学意义（P＜0.05）。AMI患者体内EMPs水平与年龄、发病时间、高血压、糖尿病、高血脂以及吸烟史无明显关系（P＞0.05）；与Gensini积分、BNP以及高敏C反应蛋白水平密切相关。结论EMPs和sICAM-1是反映内皮损伤和内皮炎症的标志物，AMI患者行PCI治疗后出现无复流情况与内皮炎症反应密切相关，通过检测EMPs和sICAM-1水平可在一定程度上反映冠状动脉病变程度。

急性心肌梗死；无复流；冠脉病变；内皮炎症；相关性

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2013年4月～2017年1月于大连大学附属新华医院收治的105例AMI患者。纳入标准：①所有患者均经心电图检查和心肌酶谱检查等确诊，且均行PCI治疗；②患者发病时间均在12 h内；③无既往心瓣膜病、心力衰竭、急性心包炎、心律失常等疾病；④凝血功能正常；⑤无免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤；⑥无近期感染性疾病或外科创伤手术；⑦无严重肝、肾、脾等疾病；⑧无妊娠期、哺乳期妇女；⑨所有患者及家属均知晓手术内容，并签署知情同意书。入选患者中，男性74例，女性31例，年龄39～79岁，急性前壁心肌梗死82例，急性下壁心肌梗死33例。将术中出现无复流患者38例设为观察组，将术中未出现无复流患者67例设为对照组，两组患者在性别、年龄、发病时间、脑钠肽（BNP）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、胆固醇、三酰甘油、吸烟史、合并基础疾病等方面临床资料无显著统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 方法 两组患者均行冠状动脉造影检查，结果由2名经验丰富的专业医生判定，根据造影结果将观察组又分为单支病变组16例、双支病变组10例和三支病变组12例。所有患者PCI后抽取静脉血液10 ml，静置15 min，离心分离后取上层清液置，采用上海纪宁实业有限公司提供的免疫吸附试剂盒联合荧光免疫法测定血液中BNP、可溶性细胞间粘附分子-1（sICAM-1）水平；于室温中采用上海锐赛生物技术有限公司提供的上流式细胞仪检测血清中循环血内皮微粒（EMPs）水平，所有操作均按说明书严格执行。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者Gensini积分、血清中EMPs和sICAM-1水平，分析AMI患者出现无复流现象影响因素。

1.4 评价标准 无复流评价标准：PCI术中血管开通后，排除冠脉残余狭窄、栓塞、痉挛、夹层等影响因素后，冠脉造影仍提示TIMI≤1级[6]。

Gensini积分评价标准：Gensini积分等于所有血管狭窄程度百分数×权重系数之和。血管狭窄低于25%记为1分，25%～49%记为2分，50%～74%记为4分，75%～89%记为8分，90%～98%记为16分，99%及以上记为32分。权重系数：根据不同病变血管权重系数不同，左主干病变、前降支近段、回旋支近段病变均×2.5；前降支中段病变×1.5；右冠状动脉、前降支远端、对角支、左室后支以及钝缘支病变×1；其他血管×0.5[7]。

1.5 统计学分析 本次实验选择SPSS 17.0进行数据统计，计量资料以（±s）来表示，两组均数的比较采用t检验，多组均数的比较采用方差分析；计数资料以例数（%）表示，两组均数比较采用χ2检验。P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者EMPs和sICAM-1水平比较 观察组患者体内EMPs平均为（2453.17±252.61）个/μl，sICAM-1平均为（515.84±96.72）ng/ml，均显著高于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

2.2 AMI患者Gensini积分、BNP以及EMPs水平比较 随冠脉病变程度加重，AMI患者Gensini积分、BNP及EMPs水平均显著上升，组间差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

2.3 影响EMPs水平多因素回归分析 AMI患者体内EMPs水平与年龄、发病时间、高血压、糖尿病、高血脂及吸烟史无明显关系（P＞0.05）；与Gensini积分、BNP以及hs-CRP水平密切相关，表4。

3 讨论

AMI患者冠状动脉单支或多支发生粥样硬化病变，日常生活中受过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、不良生活习惯等因素刺激，致使冠脉内粥样硬化斑块破裂，血管内血小板在破裂斑块周围聚集，形成血栓阻塞冠脉，进一步导致心肌细胞缺血缺氧坏死。多数患者发病前1～2 d伴有进行性加重心绞痛，临床上表现为胸背部剧烈持久疼痛，休息以及硝酸酯类药物也无法完全缓解；此外，患者可伴有神志障碍、恶心呕吐、腹胀、低血压、面色苍白、发热、休克等症状。AMI患者血清内心肌酶含量迅速升高，严重时常并发心律失常、心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等，预后较差，威胁患者生命安全[8,9]。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组患者EMPs和sICAM-1水平比较

表3 AMI患者Gensini积分、BNP以及EMPs水平比较

表4 影响EMPs水平多因素回归分析

PCI是通过心导管技术疏通狭窄或已完全闭塞的冠脉管腔，进而改善血流灌注，改善心肌细胞或组织缺血状况的常用术式。PCI只需在皮肤做小切口，将带有球囊扩张器的导管经四肢动脉送至狭窄或闭塞冠脉内人为扩张管腔，迅速改善心肌供血。术中患者意识清醒，术后2 d即可出院，随着医学技术发展和药物干预，术后并发症发生率也越来越低，因此，目前PCI联合冠脉支架术已成为AMI患者首选治疗方式[10]。

无复流是PCI术后不良事件之一，最初在犬类冠脉介入术中发现，结扎犬冠脉造成心肌局部区域缺血后，再打开动脉却并不能使缺血区域得到充分血流再灌注。临床上部分行PCI治疗的AMI患者，即使冠脉管腔内通畅，但缺血区仍得不到充分血液灌注[11]。无复流不仅影响手术疗效，未能改善心肌细胞缺血状况，严重时甚至威胁患者生命，影响预后和生活质量。无复流现象发生机制尚不明确，临床研究认为主要与心肌缺血区域细胞水肿、微血管内皮细胞肿胀、冠脉病变处斑块破裂后与血小板聚集形成栓塞堵塞各级微血管、无复流区域中性粒细胞粘附于内皮细胞造成损伤、再灌注氧化应激反应以及微循环结构或功能受损等原因有关。无复流若产生解剖性改变则会导致不可逆性心肌损伤，若为功能型无复流则可逆，及时处理可恢复血流，因此早期识别并采取相应干预措施极有可能改善或避免无复流现象[12]。

EMPs是内皮细胞受刺激、损伤或凋亡时释放的小囊泡物质，EMPs携带部分内皮细胞抗原特性，具有组成前体细胞的某些成分。EMPs可降低内皮细胞一氧化氮（NO）合酶活性，阻碍NO舒张血管，破坏血管舒张功能；同时EMPs能与血小板、细胞因子等物质形成血栓聚合物，参与动脉粥样硬化过程[13]。临床研究表明：EMPs水平高低与冠心病患者冠脉狭窄程度和内皮舒张功能障碍成正比。本研究中出现无复流现象的AMI患者血清内EMPs含量平均为（2453.17±252.61）个/μl，显著高于同时期行PCI后未出现无复流的AMI患者；并且出现无复流现象的AMI患者中，EMPs水平随冠状动脉病变支数增加而显著升高，与相关研究相似，证实EMPs与AMI患者行PCI治疗后发生无复流现象密切相关。同时，出现无复流的38例AMI患者中，血清内hs-CRP含量平均为（98.81±18.26）ng/ml，显著高于未出现无复流患者，提示AMI患者行PCI治疗后出现无复流现象与体内炎症反应有关[14]。

sICAM-1属于免疫蛋白粘附因子之一，被证实与动脉粥样硬化有关，在接受多种炎症因子刺激后于内皮细胞、上皮细胞、角化细胞、心肌细胞、平滑肌细胞等处高度表达，激活免疫细胞释放细胞毒素，也是常见炎症反应实验室指标之一，不仅能反映内皮损伤程度，还参与炎症细胞与内皮细胞间粘附过程，加重内皮损害[15]。本次行PCI治疗后出现无复流现象的AMI患者血清中sICAM-1含量平均为（515.84±96.72）ng/ml，远高于同时期未出现无复流患者（182.36±56.59）ng/ml，证实sICAM-1与AMI患者内皮损伤和内皮炎症密切相关。此外，sICAM-1还可促进氧自由基、缩血管物质释放，致使血管痉挛，加重心肌缺血状况。

综上所述，EMPs和sICAM-1是反映内皮损伤和内皮炎症的标志物，AMI患者行PCI治疗后出现无复流情况与内皮炎症反应密切相关，通过检测EMPs和sICAM-1水平可在一定程度上反映冠状动脉病变程度，有利于预后。

[1] 何文姬,鲁闻燕. 急性心肌梗死患者溶栓并发椎管内出血的护理[J]. 中华护理杂志,2013,48(1)：77-8.

[2] 戴国华,赵晨,龙凤玺,等. 238例心肌梗死患者终点事件发生情况队列研究[J]. 中医杂志,2015,56(1)：31-5.

[3] 高晓津,杨进刚,杨跃进,等. 中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析[J]. 中国循环杂志,2015(3)：206-10.

[4] 朱晓萍,鲁闻燕,何文姬,等. 急性心肌梗死溶栓并发重度血小板减少患者的护理[J]. 中华护理杂志,2013,48(12)：1089-91.

[5] 王宁,王贵松,于海奕,等. 远隔缺血后适应在急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术中的心肌保护作用[J]. 北京大学学报（医学版）,2014,46(6)：838-43.

[6] 赵映,陈韵岱,田峰,等. 急性心肌梗死患者急诊PCI术后无复流的危险因素分析[J]. 南方医科大学学报,2012,32(2)：261-4.

[7] 海祺旻,沈德良,刘琮琳,等. 血小板活化因子在各型冠心病中的表达及与冠脉Gensini积分的相关性研究[J]. 中国全科医学,2014,17(7)：788-91.

[8] 陈翀昊,王广燕,苏衡,等. 瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对早发冠心病急性心肌梗死患者的近期疗效[J]. 中国临床药理学杂志,2013,29(2)：126-28.

[9] 张新梅,胡允兆,陈样新,等. 急性心肌梗死住院死亡危险因素分析[J]. 广东医学,2013,34(2)：260-63.

[10] 王治乾,李远,肖文良,等. 前列地尔对急性心肌梗死患者延迟PCI术后心肌灌注及心功能的影响[J]. 中国动脉硬化杂志,2014,22(6)：587-90.

[11] 刘奕婷,王巍,时景璞,等. PCI术后急性心肌梗死患者再发影响因素分析[J]. 中国公共卫生,2016,32(4)：558-62.

[12] 周静,张春艳,马维东,等. 急性心肌梗死患者内皮炎症与无复流及冠脉病变严重程度的相关性[J]. 西安交通大学学报（医学版）,2016,37(3)：331-5.

[13] 陆永光,符春晖,严华,等. 阿托伐他汀对内皮细胞微粒诱导的人脐静脉内皮细胞ERK、p38MAPK、NF-κB p65蛋白及ICAM-1mRNA 表达的影响[J]. 郑州大学学报（医学版）,2012,47(6)：765-9.

[14] 吴垒磊,庄飞,韩悦,等. TNF-α促进内皮源性微体的数量与ICAM-1表达[J]. 医用生物力学,2015,30(5)：385-91.

[15] 陆永光,李浪,符春晖,等. 内皮细胞微粒对人脐静脉内皮细胞ICAM-1表达和NF-κB活性的影响[J]. 安徽医科大学学报,2012,47(11)：1291-5.

Analysis of the relationship between no-reflow phenomenon and coronary artery lesion and endothelium inflammation in AMI patients

Liu Fang*, Wang Liping, Xie Tongjie.*Department of Cardiology, Dalian University Affiliated Xinhua Hospital, Dalian 116021, China.

ObjectiveTo investigate the relationship between no-reflow phenomenon with coronary artery lesion and endothelial inflammation in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods105 patients with AMI in Xinhua Hospital of Dalian University from April 2013 to January 2017 were enrolled in this study. 38 patients with no-reflow were treated as observation group. 67 patients with no-reflow were randomly divided into control group. Both two groups underwent coronary angiography and percutaneous coronary intervention (PCI).According to the results of angiography, the observation group was divided into single-vessel disease group with 16 cases, double-vessel disease group with 10 cases and three-vessel disease group (GMP2) with 12 cases. Serum circulating blood endothelial cells (EMPs) and soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1) were observed and recorded. The no-reflow influencing factors were analyzed.ResultsThe mean level of EMP was (2453.17±252.61)/ul and sICAM-1 was (515.84±96.72) ng/ml in the observation group, which was significantly higher than those in the control group (P＜0.05). With the severity of coronary artery lesions, the Gensini scores, BNP and EMPs levels increased significantly, and there were statistical significant differences between the two groups(P＜0.05). There was no significant correlation between EMPs level and age, incidence time, hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia and smoking history (P＞0.05). There was a significant correlation between Gensini score,BNP and Hs-CRP levels.ConclusionEMPs and sICAM-1 are the markers of endothelial injury and endothelial inflammation in patients with AMI after PCI treatment, no reflow and endothelial inflammation is closely related to the detection of EMPs and sICAM-1 can reflect the severity of coronary artery lesions to a certain extent, is conducive to the prognosis.

Acute myocardial infarction; No reflow; Coronary lesion; Endothelial inflammation; Correlation

心肌梗死是由于冠状动脉（冠脉）闭塞所致血流不通，心肌细胞急性或持久性缺血，进而导致心肌组织局部坏死疾病[1]。急性心肌梗死（AMI）好发于欧美发达国家，美国每年新发病人数约在150万左右。近年来，我国心肌梗死发病率也逐年上升，每年新发患者约50万以上[2,3]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为AMI患者首选治疗术式，能快速改善心肌缺血缺氧状况。冠脉病变后，血栓形成、血管痉挛、严重狭窄等现象致使血流不能灌注或只有少量灌注，无复流现象。无复流发生率约3%左右，在AMI患者治疗中也较为常见，患者预后差，死亡率、复发率均较高[4,5]。本文为探究AMI患者术中无复流与冠脉病变情况和内皮炎症相关性，作一研究。

Wang Liping, E-mail: wlp610822@163.com

R542.22

A

1674-4055(2017)10-1219-03

1116021 大连,大连大学附属新华医院心血管内科

王丽萍,E-mail：wlp610822@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.21

本文编辑：张颖倩，田国祥