刘艳涛，魏 凯，陆智杰

·临床医学·

·论著·

吸烟对肝脏肿瘤切除患者术后疼痛的影响

刘艳涛，魏 凯，陆智杰

目的观察吸烟对肝脏肿瘤切除患者术后切口疼痛的影响，评估吗啡对吸烟患者术后疼痛的治疗效果。方法纳入上海东方肝胆外科医院择期全身麻醉下行肝脏肿瘤切除手术的肝癌患者120例，其中吸烟组42例，戒烟组38例，对照组40例，检测各组患者术前基础痛阈值，评估各组患者术后苏醒期、24 h、48 h疼痛数字等级评分(NRS)以及恶心呕吐视觉模拟评分(VAS)，记录各组患者术后48 h内吗啡消耗量。结果吸烟组术前基础痛阈值[(1.0±0.2)mA]低于戒烟组[(3.2±0.5)mA]以及对照组[(3.2±0.5)mA]，差异有统计学意义(P<0.05)，术后48 h吗啡需要量[(45.8±2.6)mg]较戒烟组[(35.4±3.2)mg]以及对照组[(35.2±1.9)mg]增加，差异有统计学意义(P<0.05)，戒烟组与对照组的基础痛阈值和术后吗啡需要量差异无统计学意义(P>0.05)。吸烟组术后疼痛NRS分值和恶心呕吐VAS分值高于对照组及戒烟组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论术前长期慢性吸烟会导致患者手术后急性疼痛加重，单纯增加吗啡用量并不能显著缓解患者疼痛，提示阿片肽类药物可能不是吸烟患者术后首选的镇痛药物。

吸烟；肝脏肿瘤切除术；术后吗啡需要量；疼痛数字等级评分

疼痛是肝脏肿瘤切除术后的常见并发症之一，患者常因疼痛而不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，导致术后肺部感染的发生率增加，增加患者术后的死亡率[1]。2016年我国成年吸烟者总数超过3亿， 7.4亿非吸烟者暴露于二手烟环境。大量研究资料显示，吸烟是慢性良性疼痛的主要危险因素之一。长期慢性接触尼古丁可能与类风湿性关节炎、纤维肌痛症、慢性头痛以及骨关节炎等慢性良性疼痛相关[2]。另外，长期暴露于尼古丁的大鼠对机械痛敏感性增加[3-4]。随着我国卫生医疗水平的不断发展，需要接受外科手术及全身麻醉治疗的吸烟患者人数也显著增加。本研究旨在观察吸烟患者、吸烟戒断患者和从未吸烟的患者在围术期的吗啡需要量的差别以及评估阿片肽类药物治疗术后急性疼痛的效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2016年8月至2017年1月在上海东方肝胆外科医院择期全身麻醉下行肝脏肿瘤切除手术的男性肝癌患者120例，其中吸烟组42例(戒烟时间小于30 d)，戒烟组38例(戒烟时间大于30 d)，对照组40例(从不吸烟者)。研究对象年龄45～64岁，平均(50.8±5.0)岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，手术方式均为肝脏肿瘤切除术。排除标准：有慢性疼痛史，酒精滥用史，抑郁病史，高血压病糖尿病史，食管返流症，术前24 h内曾使用镇静药、镇吐药和抗瘙痒药，术中发生严重大出血(出血量大于2 000 ml)、气栓、血栓等意外的患者。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。3组患者一般资料和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 吸烟组、戒烟组和对照组肝脏肿瘤切除患者一般资料和手术时间比较(x±s)

注：ASA为美国麻醉师协会

1.2 基础痛阈的测定 所有患者停用术前用药，入手术室前用EP601C痛阈测定仪测定患者基础痛阈。选取患者小腿为测痛区域，在患者测痛皮肤周围涂导电膏以降低皮肤电阻，连接正负电极，电极的两端分别插入痛阈测定仪的输出端的红色和黑色插孔。主试将无关电极(负极)隔着纱布裹扎在小腿上，有效电极(正极)的塞有棉花一端放在被试者测痛部位上。将工作控制扳钮扳至停止位置，此时仪器输出端的红灯点亮，再将工作控制扳钮扳至上升位置，此时仪器输出端有直流电流输出，电流强度由弱到强，逐渐增加，电流表指示也由小变大。当被试者感到微痛时，立即报告，主试者记录此时的电流毫安数，即为患者的基础痛阈。每个患者测定3次，取平均值。

1.3 麻醉方法 患者均无麻醉前用药，开放静脉通路，给予面罩吸氧。麻醉诱导：舒芬太尼0.35～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg，缓慢静脉推注，待咬肌松弛后气管插管，连接麻醉呼吸机。麻醉维持：吸入七氟烷(呼气末浓度1%～2%)，静脉输注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，间断静注罗库溴铵20 mg，维持血压和心率平稳，使其波动幅度不超过基础水平的20%，维持双频谱指数(bispectral index，BIS)值40～60。手术结束前30 min停止给予肌松药，手术结束前10 min停止吸入七氟烷，手术结束时停止给予瑞芬太尼，静脉注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗残余肌松效应。

1.4 术后疼痛评估 采用改良数字等级评分(numerical rating scale,NRS)评估患者术后疼痛情况。用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级：0分为无痛；1分为安静平卧咳嗽时不痛，翻身时疼痛；2分为咳嗽时疼痛，深呼吸不痛；3分为安静平卧时不痛，深呼吸咳嗽时疼痛；4分为安静平卧有时痛；5分为安静平卧持续痛；6分为安静平卧疼痛较重；7分为疼痛严重翻转不安，疲乏无法入睡；8分为持续疼痛难忍，全身大汗；9分为疼痛剧烈无法忍受；10分为剧痛，痛不欲生。

1.5 术后48 h吗啡需求量 所有患者送至麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)15 min内, 均接受术后疼痛评估， 每3 min评估1次NRS，若NRS>3时，吗啡2 mg静脉注射，直至静息状态下视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS) ≤3，然后连接患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)装置。各组静脉泵中的吗啡浓度相同，均为0.5 mg/ml，即为50 mg吗啡加入生理盐水配至100 ml。镇痛泵的设定参为：PCA量为2 ml, 锁定时间为15 min。如果镇痛不全，VAS>3，一次按压镇痛效果不佳，则锁定时间设为10 min，如果镇痛仍不完善，PCA量每隔1 h增加0.5 ml，无背景剂量，术后48 h记录各组吗啡的消耗量。

1.6 术后恶心呕吐评分 采用VAS，以10 cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐；另一端为10，表示为难以忍受的，最严重的恶心呕吐；1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度。

1.7 统计学处理 本研究采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析。计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前基础痛阈测定 与吸烟组相比，戒烟组和对照组患者术前基础痛阈值降低，差异有统计学意义(P<0.05)；戒烟组与对照组患者基础痛阈值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 术后48 h吗啡需要量 与吸烟组比较，戒烟组和对照组患者吗啡需要量减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；戒烟组与对照组患者术后吗啡需要量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 吸烟组、戒烟组和对照组肝脏肿瘤切除患者术前基础痛阈值和术后48 h吗啡需要量比较(x±s)

注：与对照组比aP<0.05，与戒烟组比bP<0.05

2.3 术后不同时间疼痛NRS结果 与对照组相比，吸烟组患者术后苏醒期、24 h、48 h疼痛NRS均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，戒烟组术后24 h疼痛NRS升高，差异有统计学意义(P<0.05)； 与戒烟组比较，吸烟组术后苏醒期、24 h疼痛NRS升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 吸烟组、戒烟组和对照组肝脏肿瘤切除患者术后不同时间疼痛数字等级评分比较(x±s)

注：与对照组比aP<0.05，与戒烟组比bP<0.05

2.4 术后恶心呕吐VAS结果 与对照组相比，吸烟组患者术后12 h、24 h、48 h恶心呕吐VAS分值均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，戒烟组术后12 h恶心呕吐VAS分值升高，差异有统计学意义(P<0.05)； 与戒烟组相比，吸烟组术后12 h、24 h、48 h恶心呕吐VAS分值升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 吸烟组、戒烟组和对照组肝脏肿瘤切除患者术后不同时间恶心呕吐视觉模拟评分比较(x±s)

注：与对照组比aP<0.05，与戒烟组比bP<0.05

3 讨论

国际疼痛研究协会将疼痛定义为：与组织损伤相关的不愉快感觉和情绪体验。研究显示，疼痛是肝脏肿瘤切除术后48 h内主要并发症，术后疼痛可增加氧消耗，降低肺活量和功能残气量，导致反射性膈肌功能障碍，增加呼吸系统并发症的发生率[5]。一项关于德国人群吸烟与疼痛关系的抽样调查发现，与从不吸烟的人群相比，重度吸烟者出现疼痛的位点更多，并且更易出现不能忍受的剧烈疼痛[6]，这提示患者吸烟的习惯、年限、是否戒烟是影响吸烟患者术后疼痛的重要因素。笔者研究中发现，吸烟患者基础痛阈显著低于正常者及戒烟患者，术后48 h吗啡需要量较对照组及戒烟组患者显著增加。这与既往关于吸烟患者在行冠状动脉旁路移植术后吗啡需要量较正常患者显著增加的报道相一致[7]。此外，吸烟组患者的术后吗啡需要量较对照组及戒烟组增加，这与之前的研究结果相符[8-10]。

目前临床上首选的术后镇痛药物为阿片肽类药物，在比较各种不同阿片肽类药物镇痛效能的研究中，最终都将各种阿片肽类药物换算为吗啡相当量。因此，本研究直接采用吗啡为术后镇痛的唯一镇痛药物。在本研究中发现，在接受阿片类药物治疗后，吸烟患者的疼痛NRS分值、恶心呕吐VAS分值显著高于不吸烟患者；在术后苏醒期、术后24 h以及48 h，吸烟组的疼痛评分高于对照组，这一现象并没有因为吗啡的用量增加而改善。以上发现提示，吗啡对吸烟患者的术后疼痛治疗效果欠佳，阿片肽类药物可能并不是吸烟患者最佳的术后镇痛药物。此外，戒烟患者的术后吗啡需要量较对照组并没有显著增加，提示术前戒烟超过30 d以上可能有助于缓解术后疼痛。

恶心和呕吐是阿片肽类药物的常见不良反应，以女性较为常见，本研究中研究对象均为男性，消除了性别因素对术后恶心和呕吐发生的影响。研究结果显示吸烟组较对照组术后12、24、48 h恶心呕吐VAS评分都显著增高，与吗啡需要量一致，提示吗啡用于吸烟患者术后疼痛的管理效果欠佳，并且不良反应严重程度也随之增加。

加速康复外科是目前肝脏外科发展的方向，肝脏肿瘤切除术后急性疼痛的管理是其中的主要组成部分，个体化治疗原则是疼痛规范化管理的核心组成部分，肝脏肿瘤患者中吸烟患者的比例较高。因此，针对吸烟患者肝脏肿瘤切除术后疼痛，采取相应的有效治疗措施，能够显著改善吸烟患者手术后疼痛，加速患者康复，减少住院天数，降低住院费用，最终提高患者生活质量。

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(本文编辑：莫琳芳)

Impactofcigarettesmokingonpostoperativepainafterlivertumorresection

LiuYantao,WeiKai,LuZhijie

(DepartmentofAnesthesia,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,Shanghai200438,China)

ObjectiveTo observe the impact of cigarette smoking on postoperative pain after liver tumor resection, and also to evaluate the therapeutic effect of morphine on postoperative pain management in smokers.MethodsA total of 120 patients, who underwent liver tumor resection with general anesthesia in the Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, were recruited as research subjects. Of all the patients, 42 were current-smokers (the smoker group), 38 were ex-smokers (the ex-smoker group) and 40 were non-smokers (the control group). Before surgery, basal pain thresholds were detected in each group. Conscious recovery time, scores of pain numerical rating scale (NRS) at hours 24 and 48, and scores of nausea and vomiting visual analogue scale (VAS) were also evaluated for each group. Meanwhile, the amount of morphine consumption 48 hours after surgery was recorded as well for each group.ResultsBasal pain thresholds in the patients of the smoker group [(1.0±0.2)mA] was significant lower than those of the patients of the ex-smoker group [(3.2±0.5)mA] and the control group [(3.2±0.5)mA] (P<0.05). The amount of morphine consumption 48 hours after surgery in the patients of the smoker group [(45.8±2.6)mg] was much higher than that of the patients of the ex-smoker group [(35.4±3.2)mg] and the control group [(35.2±1.9)mg] (P<0.05). There was no statistical significance in the baseline pain thresholds and postoperative morphine consumption, when comparisons were made between the 2 groups. The scores of NRS after surgery and the scores of VAS of the smoker group were significantly higher than those of the ex-smoker and control groups (P<0.05).ConclusionProlonged chronic smoking before surgery could bring about worsening of acute pain after surgery in the smoker patients. Simple increased consumption of morphine would not help much to alleviate pain, suggesting that opioid peptides might not be the drugs of first choice for anesthesia in smoker patients.

Smoking; Liver tumor resection; Postoperative morphine consumption; Pain numerical rating scale

R619.9

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.022

200438 上海，上海东方肝胆外科医院麻醉科

陆智杰，电子信箱：lzywxya@163.com

2017-06-07)