梁 勇，高昌俊

·临床医学·

·论著·

三种麻醉方法用于老年患者上腹部手术的临床效果研究

梁 勇，高昌俊

目的探讨不同麻醉方法用于老年患者上腹部手术的临床效果，为老年患者麻醉方法选择提供参考。方法选取2014年5月至2016年12月于商南县人民医院择期行上腹部手术的老年患者60例，按就诊顺序编号均分为A、B、C 3组，每组20例。其中A组为全身麻醉组，B组为全身麻醉复合硬膜外麻醉组，C组为硬膜外麻醉复合丙泊酚芬太尼清醒镇静组，比较3组患者的呼吸循环系统变化情况、血管活性药物应用情况、苏醒时间和ICU入住时间。结果3组性别、年龄、体质量、美国麻醉医师协会(ASA)分级情况、手术时间、术前收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、心率(HR)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。B、C组切皮时和切皮后30 min SBP、DBP较术前明显下降(P<0.05)，且明显低于A组(P<0.05)。C组切皮时和切皮后30min的HR较术前明显下降(P<0.05)，且明显低于A组(P<0.05)。C组各时段PETCO2[切皮时(39.5±2.4)mmHg，切皮后30 min(39.8±2.0)mmHg]均明显高于术前[(35.3±2.8)mmHg]，差异有统计学意义(P<0.05)，该组呼吸抑制较为明显；B、C组苏醒时间[(12.5±7.1)min，(3.9±4.3)min]和ICU入住时间[(2.1±5.3)d,(0.5±2.6)d]均明显短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中C组苏醒时间和ICU入住时间最短。结论硬膜外麻醉复合全身麻醉或丙泊酚镇静麻醉有助于老年患者上腹部手术后恢复，硬膜外麻醉复合全麻安全性高，具有推广应用价值。

麻醉；老年患者；上腹部手术

近年来，我国经济发展速度很快，人们的生活水平明显提高，加之医学技术的不断进步，老年人口所占比例呈逐年增长趋势，已进入老龄化社会。有统计数据显示[1]，当前老年麻醉已占麻醉总数的15%～20%。老年患者随着年龄的增长，其生理贮备功能日趋下降，耐受性降低，对麻醉药物的选择提出了更高的要求，同时麻醉的安全范围也随之窄化，手术相关并发症明显升高，死亡率也居高不下。老年患者的年龄越高，手术持续时间越长，其手术病死率也明显升高。此外，其病死率还与手术部位、器官系统及污染程度和麻醉平面高度等因素密切相关[2]。因此，除手术本身会影响老年患者的预后外，麻醉方法选择是否得当也会对其预后产生一定程度的影响[3-5]。上腹部手术麻醉安全界限狭窄，循环呼吸系统易发生剧烈变化而增加手术风险，应根据患者的实际病情合理选择麻醉方法并进行妥善处理。本研究采用3种不同麻醉方法对老年上腹部手术患者进行麻醉，以探究其麻醉效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年5月至2016年12月入我院择期行上腹部手术的老年患者60例，按美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级，男性患者24例，女性患者36例。按就诊顺序编号均分为A、B、C 3组，每组均20例。其中A组男性7例，女性13例，年龄(71.2±5.1)岁，体质量(56.2±9.0)kg，ASAⅠ级5例，Ⅱ级14例，Ⅲ级1例，手术时间(2.46±1.46)h；B组男性8例，女性12例，年龄(72.4±4.8)岁，体质量(55.9±9.4)kg，ASAⅠ级3例，Ⅱ级15例，Ⅲ级2例，手术时间(2.44±1.07)h；C组男性9例，女性11例，年龄(73.1±4.5)岁，体质量(57.2±8.6)kg，ASAⅠ级4例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例，手术时间(2.60±1.24)h。3组患者性别、年龄、体质量及ASA分级等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 各组患者术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg、鲁米那钠1.5 mg/kg，开放静脉通路，根据生理需要量(4∶2∶1)+第3间隙丢失量(4ml/kg)及禁饮食量(0.7 ml/kg)给予复方氯化钠。A组为全身麻醉组，进行快速诱导(以丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg)，静脉持续泵入丙泊酚(6 mg/(kg·h))和阿曲库铵[0.6 mg/(kg·h)]。切皮时及之后每2 h追加芬太尼1 μg/kg，关腹前停止使用阿曲库铵，患者呼吸恢复后停止使用丙泊酚。B组为全身麻醉复合硬膜外麻醉组，于T9-10间隙行硬膜外穿刺，采用0.2%地卡因碳酸利多卡因复合液进行诱导和维持，如有确切效果则行全身麻醉诱导，方法参考A组。C组为硬膜外麻醉复合丙泊酚芬太尼清醒镇静组，硬膜外麻醉同B组，之后以丙泊酚0.5～1 mg/kg诱导，并以2～5 mg/kg的速度持续泵注。密切监测患者血压和心率，如低于入室血压30%或心率低于55次/min，则分别采用麻黄碱10 mg静脉注射、给予阿托品0.2 mg。

1.3 观察指标 监测并记录术前、切皮时和切皮后30 min各组患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和心率(HR)。比较3组患者的呼吸循环系统变化情况、血管活性药物应用情况、苏醒时间和ICU入住情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用Dunnettt检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组麻醉方式患者呼吸、循环系统的变化

B、C组切皮时和切皮后30 min SBP、DBP和MAP较术前明显下降(P<0.05)，且明显低于A组(P<0.05)。C组切皮时和切皮后30 min的HR较术前明显下降(P<0.05)，且明显低于A组(P<0.05)。C组各时段PETCO2均明显高于术前和A、B 2组(P<0.05)。见表1。

2.2 3组药物应用情况、苏醒时间和ICU入住时间 C组阿托品使用量多于A组，B、C组麻黄碱使用量多于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，B、C组苏醒时间和ICU入住时间均明显短于A组(P<0.05)，其中C组苏醒时间和ICU入住时间最短。见表2。

表1 3组呼吸循环系统的变化情况(x±s，n=20)

注：与治疗前比较aP<0.05；与A组比较bP<0.05。SBP为收缩压，DBP为舒张压，MAP为平均动脉压，PETCO2为呼气末二氧化碳分压，HR为心率；A组为全身麻醉组，B组为全身麻醉复合硬膜外麻醉组，C组为硬膜外麻醉复合丙泊酚芬太尼清醒镇静组

表2 3组药物应用情况、苏醒时间和ICU入住时间比较(x±s，各组n=20)

注：与A组比较aP<0.05；A组为全身麻醉组，B组为全身麻醉复合硬膜外麻醉组，C组为硬膜外麻醉复合丙泊酚芬太尼清醒镇静组

3 讨论

随着年龄的增长，人体各重要脏器功能也随之减退，尤其是老年患者其围术期血流动力学易出现较大波动，且其通常反应较迟钝，应急能力下降，这不利于麻醉安全及术后恢复[6]。同时，老年患者的药物耐受性降低，需要量下降，极易出现苏醒延迟[7]。因此，为确保麻醉安全，保证手术顺利进行，宜选用生理干扰少、麻醉停止后可迅速恢复生理功能的麻醉方法[8]。选择合理的麻醉方法时应综合考虑患者的自身情况、麻醉医生的技术及经验和手术方式等多种因素。一般来说，确定麻醉方案时不仅要看该方案是否能减轻麻醉本身对患者可能产生的影响，还应考虑其是否能有效抑制手术强烈刺激所引发的过度应激反应[9]。

全身麻醉可充分供氧，并能阻断内脏牵拉反应，有效抑制手术进入腹腔之后的迷走神经兴奋性，确保麻醉安全。但全身麻醉难以有效阻断局部伤害性刺激传导至交感低级中枢，因为无法完全抑制插拔管等引起的交感应激反应[10-11]。而硬膜外阻滞在T4～T12时可松弛腹部肌肉，并能部分麻痹膈肌和肋间肌，有效减少外周伤害性刺激传导至神经中枢，进而明显减少全身麻醉用药，缩短患者的苏醒时间。此外，受硬膜外的镇痛效果等因素影响，患者的术区疼痛感乃至因清醒后躁动所引发的心血管反应均可明显减轻[12]。全身麻醉复合硬膜外麻醉可获得更为完善和理想的麻醉效果，不仅有效提高了手术安全性，还可有效消除患者的紧张和恐惧心理，减少全身麻醉或局部麻醉药物用药，进而有助于减少可能带来的不良反应，同时可使患者迅速苏醒，促使其较快恢复。近年来，对于老年上腹部手术患者，人们倾向于采用区域阻滞麻醉复合镇静或全身麻醉，但对镇静方法有较高要求。

本研究结果显示，A组术中SBP、DBP较高，术后苏醒期明显长于B、C组，且苏醒延迟发生率较高，ICU入住时间也明显延长，提示采用全身麻醉难以完善调控老年上腹部手术患者的术中应激反应，且会增加术后并发症，导致苏醒时间和住院时间延长，增加患者经济负担。而B、C组术中血压虽均低于术前水平，但经应用血管活性药物和适量补液后患者血压处于安全水平，不会对患者造成危害。本研究结果显示，B组麻黄碱用量明显多于A组，且其用量最大，提示全身麻醉复合硬膜外麻醉可能对循环产生明显抑制。C组PETCO2增加十分显著，提示硬膜外麻醉复合丙泊酚芬太尼清醒镇静可能产生显著的呼吸抑制，但丙泊酚具有良好的可控性，同时采用该麻醉方式的C组ICU入住时间最短，提示其可缩短住院时间，可促使患者尽快恢复，减轻其经济负担。

综上所述，硬膜外麻醉复合全身麻醉或丙泊酚镇静麻醉有助于老年患者上腹部手术后恢复，硬膜外麻醉复合全身麻醉安全性高，行硬膜外麻醉时应对循环呼吸加强监测和管理，以确保安全。

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(本文编辑：彭润松)

Clinicaleffectsofthreeanestheticmethodsonsenilepatientswhounderwentabdominalsurgery

LiangYong,GaoChangjun

(DepartmentofAnesthesiology,ShangnanCountyPeople′sHospital,Shangnan726300,China)

ObjectiveTo explore clinical effects of different anesthetic methods on senile patients who underwent abdominal surgery, so as to provide reference for the selection of anesthetic methods in senile patients.MethodsSixty patients who underwent abdominal surgery in the Shangluo County People′s Hospital from May 2014 to May 2016 were selected as research subjects, and they were divided into groups A, B and C in sequence of admission into hospital, each consisting of 20. Group A

general anesthesia, group B had anesthesia combined with epidural anesthesia and group C had epidural anesthesia combined with propofol fentanyl conscious sedation. Changes in respiratory and circulatory systems, application of vascular active drug, recovery of consciousness and length of ICU stay were compared between the 3 groups.ResultsThere were no statistical differences in gender, age, weight, ASA classification, surgical time, pre-surgical systolic blood pressure (SBP), pre-surgical diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), end-tidal carbon dioxide partial pressure (PETCO2) and heart rate (HR ), when comparisons were made between the 3 groups (P> 0.05). For groups B and C, SBP and DBP at incision and 30 minutes after incision decreased obviously as compared with those before surgery (P<0.05), and were considerably lower than those of group A(P<0.05). For group C, HR at incision and 30 minutes after incision decreased obviously, as compared with that before surgery (P<0.05), and was significantly lower than that of group A(P<0.05). PETCO2values of group C at various time points [(39.5±2.4)mmHg at incision,(39.8±2.0)mmHg 30 minutes after incision] were all significantly higher than those before surgery[(35.3±2.8)mmHg]. Statistical significance could be seen, when comparisons were made between the 3 groups(P<0.05). Respiratory inhibition could clearly be seen in group C. Conscious recovery time [(12.5±7.1)min, (3.9±4.3)min], length of ICU stay [(2.1±5.3)d,(0.5±2.6)d] for groups B and C were significantly shorter than those of group A (P <0.05) , with statistical significance(P<0.05). Conscious recovery time and length of ICU stay for group C were the shortest.ConclusionEpidural anesthesia combined with general anesthesia or sedation with propofol would facilitate early recovery of senile patients after abdominal surgery, with good safety. For this reason, it is worth further clinical application.

Anesthesia; Senile patient; Upper abdominal surgery

R614

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.021

726300 陕西 商南，商南县人民医院麻醉科(梁勇)；第四军医大学唐都医院麻醉科(高昌俊)

高昌俊，电子信箱：changjungao@china.com

2017-05-14)