梁仁根，樊天佑，吴文虎，圣小平

·临床医学·

·论著·

经皮椎板间隙入路全脊柱内镜微创治疗L5-S1椎间盘突出症的临床价值

梁仁根，樊天佑，吴文虎，圣小平

目的探讨经皮全脊柱内镜下椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)微创治疗L5-S1椎间盘突出症(prolapse of lumbar intervertebral， PLID)的临床价值。方法回顾性分析2013年5月至2016年5月在我院进行手术治疗的76例PLID患者临床资料，按照数字表法随机分为观察组和对照组，每组38例。观察组行PEID治疗，对照组行传统开放手术治疗，分别对2组患者治疗前后下肢VAS评分、ODI评分、腰椎JOA评分及手术效果进行比较。结果观察组患者手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后住院时间短于对照组。与术前比较，2组患者术后3、6、24个月腰痛VAS、ODI评分均降低，而JOA评分均增高，差异有统计学意义(P<0.01)，但2组间对应的时间点评分比较差异则均无统计学意义(P>0.05)。结论PEID与开放手术治疗L5-S1PLID具有较好的临床效果，但经皮脊柱内镜技术对机体创伤小，有利于术后恢复，具有很好的临床应用价值。

腰椎间盘突出症；经皮脊柱内镜技术；开放椎间盘融合术

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年5月至2016年5月在上海市中医医院脊柱外科进行手术治疗的76例PLID患者临床资料，按照数字表法随机分为观察组和对照组，每组38例。纳入标准：(1)经MRI或CT诊断为PLID者；(2)经保守治疗无效者；(3)脊柱单节段病变者；(4)可耐受手术者。排除标准：(1)伴有严重腰椎畸形者；(2)合并有中央管或者侧隐窝狭窄者；(3)伴有腰部肿瘤及感染者；(4)既往有腰部外伤及手术史者；(5)伴有凝血功能障碍、重要器官衰竭者；(6)伴有腰椎不稳、滑脱或病理性疾病者；(5)先天性骨性椎管狭窄者；(6)无法耐受手术者。观察组男20例，女18例；年龄42～65岁，平均(56.42±4.36)岁；病程3个月～4年，平均(2.31±0.45)年。对照组男21例，女17例；年龄40～65岁，平均(56.47±4.32)岁；病程4个月～4年，平均(2.36±0.48)年；2组患者性别、年龄、病情及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均经患者及家属知情同意，并上报医院伦理委员会批准。

1.2 方法 2组患者均采用连续静脉麻醉，俯卧在脊柱外科手术床上，腹部悬空，先用C臂机透视定位明确L5-S1椎板间隙。对照组：麻醉生效后，取俯卧位，C臂X线机定位病变椎间盘，常规消毒，铺巾，沿着棘突后正中线作一5～6 cm长的切口，逐层切开，将椎板外组织给予清除，用磨钻将部分椎板和黄韧带去除，将病变的髓核暴露并摘除，并解除出口神经根和下行神经的压迫。留置引流，逐层缝合，结束手术。嘱患者术后卧床1 d，并佩戴腰围12周，术后3个月内避免过度劳动及从事体育活动。观察组: 在透视定位后，将皮肤切口目标定为L5-S1椎板间隙，切开皮肤与腰背肌筋膜后，插入扩张器使得其尽可能接近黄韧带，经扩张器推入工作套筒后移除扩张器，将内镜操作通道插入工作套筒，在25°内镜视野下和持续低压液体灌注下进行探查，可适当扩大椎板间隙去除部分骨质，再次确定间隙后识别黄韧带。镜下先用射频消融刀切除黄韧带浅层,小心地将黄韧带深层消薄后使用钝头的分离探针纵行分开黄韧带深层结构，通过水压扩大硬膜外腔，再用专用咬钳进一步切开黄韧带后，仔细探查寻找神经根及硬膜囊位置和关系。用神经根探子将神经根向内推开后顺势插入工作通道，退出神经根探子后通过调整工作通道方向去除镜下可见的椎间盘组织，注意不要遗漏残存椎间盘髓核碎片。并采用屈式射频对纤维环破口成型。镜下观察神经根有无松弛，无活动性出血后退出内镜及工作通道，不留置引流，缝合切口，结束手术。

1.3 观察指标 对2组患者手术时间、出血量及住院时间进行记录；采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价2组患者术前及术后3、6、24个月下肢疼痛情况，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)评分评价功能障碍情况，采用日本骨科学会(Japanese orthopaedic association, JOA)评分评价腰椎功能改善情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间均数比较先行方差齐性检验，再采用两独立样本t检验；方差不齐时，用近似法t′检验。组内手术前后不同时间比较采用两因素方差分析，两两比较采用LSD检验。率的比较采用Fisher精确概率检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较观察组患者手术时间、术中出血量及住院时间均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较(x±s)

注：与对照组比较aP<0.05

2.2 2组患者VAS、ODI及JOA评分比较 与术前比较，2组患者术后3、6、24个月VAS评分、ODI评分均明显降低，而JOA评分明显增高，差异有统计学意义(P<0.01)，但2组间对应的时间点VAS、ODI及JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS、ODI及JOA评分比较(x±s，分)

注：与同组术前比较aP<0.01。VAS为视觉模拟评分法，ODI为Oswestry功能障碍指数，JOA为日本骨科学会

3 讨论

PLID是骨科常见病和多发病，是导致腰腿疼痛的主要原因，L5-S1是好发间隙之一。对于病程长、病情重患者来说，采用制动、针灸等非手术治疗多数是无效的，需行手术治疗。其手术的目的是将神经根减压后来缓解临床症状，避免神经功能进一步损害，使患者生活质量得以提高[4]。满意的腰椎手术要以神经减压彻底、组织损伤小及维持脊柱稳定等为主要治疗原则[5]。传统治疗采用后路开放椎间盘融合术，切口较大，常需要对椎旁肌肉进行剥离，术中出血较多，而术后极易发生黏连，且在暴露硬膜囊和神经根时，极易发生脑脊液漏和神经根损伤等风险，这样一来不仅增加了创伤，也增加了手术风险，不利于术后恢复。因此，寻找更好的治疗方式则成为了临床研究热点。

微创技术在外科领域取得了令人瞩目的诸多成就，代表着外科发展的趋势之一。微创脊柱外科手术创伤小、恢复快，降低了平均住院日及费用，有效保护了脊柱稳定性且术后无明显瘢痕形成或黏连，得到了临床医师的关注。全内镜技术作为脊柱外科微创技术之一，在治疗PLID方面有着独特的优势。随着镜下操作经验和器械的不断发展，近年来该技术的应用开展很快[4-5]。从本研究中可以得出采用全内镜下后路椎板间隙入路行L5-S1PEID临床疗效优于后路小切口开放手术，因为其在手术技术及损伤控制方面具有明显的优势，后期患者恢复比较好，其操作的安全性符合脊柱外科微创手术要求。选择L5-S1间隙的意义在于该椎间隙为PLID的好发间隙之一，且该椎板间隙操作空间相对较大，适合于早期开展PEID。虽然该技术的手术入路是常规脊柱外科医师熟悉的后方椎板间隙入路，但是在全内镜下操作仍需要对术者进行较严格的培训。术中应注意以下几点：(1)手术适应证的严格把握是手术成功与否的关键。本次入选的患者均为L5-S1单节段病变和只需要进行L5-S1单节段手术者，相关症状同体征相符。“责任间隙”比较明确，能够有效地解除神经根压迫，起到精确、创伤小及有限化的治疗目的。(2)严重的腰椎不稳、滑脱则是PEID技术的绝对禁忌证，而相对禁忌证[3]总结如下:椎间孔型及椎间孔外侧型椎间盘突出症;椎间盘游离移位远、过多超出工作通道;突出的椎间盘钙化; 影像学指标硬膜囊外侧与椎管内壁之间距离<3 mm，增加了置入扩张管时损伤硬膜囊、神经根的风险；椎板间隙严重狭窄。随着术者镜下手术技术的熟练和工作器械的发展，这些相对适应证的问题会逐步解决。(3)施术者需熟悉解剖结构，并建立解剖结构的立体概念，镜下专用咬钳切开黄韧带后，继续推进工作套管和内镜，可见到硬膜外脂肪。使用双极射频头凝固血管和硬膜外脂肪进一步推进工作套管，可见到神经组织、蓝染的突出椎间盘或后纵韧带。后纵韧带在椎体水平已不再附着在骨质表面，具有一定的活动性。因此，有时难以区分后纵韧带和神经组织，可以通过后纵韧带表面分布有多根小血管这一特征，来区分后纵韧带和神经防止误伤重要结构[6]。(4)仔细探查寻找神经根及硬膜囊位置和关系。用神经根探子将神经根向内推开后顺势插入工作通道，退出神经根探子后通过调整工作通道方向去除镜下可见的椎间盘组织，注意不要遗漏残存椎间盘髓核碎片[7]。(5)脊柱内镜下视野狭小，出血、水雾等干扰术者对镜下结构的辨识，应及时清除干扰因素，避免盲目操作。(6)镜下硬膜囊清晰可见并随心跳而搏动，神经根随水压而搏动是减压彻底和手术终止的重要标志。

综上所述，PEID与开放手术治疗PLID具有大致相当的临床效果，但经PEID技术对机体创伤小，有利于术后恢复，具有较好的临床应用价值，值得进一步推广。

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(本文编辑：王映红)

Clinicalvalueofpercutaneousendoscopicinterlaminardiscectomyinthetreatmentoflumbardischerniation

LiangRengen,FanTianyou,WuWenhu,ShengXiaoping

(DepartmentofSpinalCordSurgery,ShanghaiTraditionalChineseMedicineHospital, 200071Shanghai,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy in the treatment of L5-S1prolapse of lumbar intervertebral discectomy (PLID).MethodsRetrospective analysis was made in the medical data of 76 patients with PLID who underwent surgical treatment in our hospital from May 2013 to May 2016. The patients were randomly divided into the observation group and the control group, each consisting of 38 patients. The observation group

PEID, while the control group was given traditional open surgery. Then, scores of visual analogue scale (VAS), ODI and lumbar disc JOA were evaluated and surgical efficacy were compared between the 2 groups.ResultsSurgical time of the observation group was obviously shorter than that of the control group, blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group, and the duration of stay in the hospital was also shorter than that of the control group (P<0.05). As compared with those before surgery, the scores of VAS and ODI at the time points of 3, 6 and 24 months after surgery were all decreased for the patients of the 2 groups, while the JOA scores were all increased (P<0.01). However, no statistical significance could be seen, when comparisons were made between the 2 groups(P>0.05).ConclusionPEID could produce almost the same identical clinical effects as those of open surgery in the treatment of L5-S1PLID, nevertheless, percutaneous endoscopic interlaminar discectomy had the advantages of less trauma and faster recovery after surgery. For this reason, it promised good clinical application.

Prolapse of intervertebral disc; Percutaneous endoscopic disscectomy; Open intervertebral fusion

R681.5

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.009

200071 上海，上海市中医医院脊柱外科

腰椎间盘突出症(prolapse of lumbar intervertebral disc，PLID)是骨科常见的一种疾病，其中腰5(L5) 骶1(S1) 间隙是好发部位之一。其病因在于腰间盘退变、破裂、突出，而使神经根、马尾神经受压而引起的一系列临床综合征。临床上以长期腰腿痛、双下肢无力及行走困难等为表现，严重时可导致截瘫[1]。而经非手术治疗无效者，大多数需行手术治疗。传统的后路开放椎间盘融合术虽然具有很好的临床疗效，但术中需要牵拉及对软组织进行剥离，这样一来不仅增加了创伤，也增加了手术风险，不利于术后恢复。而近年来发展起来的脊柱内镜技术以创伤小、恢复快等优点受到脊柱外科界的广泛关注[2]。本文探讨经皮全脊柱内镜下椎板入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)治疗L5-S1PLID的临床价值。现报道如下。

2017-02-18)