李四民+江洪+倪志刚

【摘要】 目的：探讨两种不同浓度的肝素封管应用于血液透析的长期深静脉置管中对患者出血风险的影响。方法：选取本院收治的行血液透析的长期深静脉置管慢性肾功能不全患者42例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各21例。观察组用含低浓度肝素钠进行封管，对照组用含高浓度肝素钠进行封管。比较两组出血情况以及不良事件发生率。结果：观察组穿刺压迫点时间、潜血转阴时间和皮肤黏膜出血停止时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组血栓、感染以及拔管发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：低浓度肝素钠溶液作为封管液应用于血液透析长期深静脉置管中，效果等同于高浓度肝素钠溶液，且不增加出血风险，能降低不良事件的发生率。

【关键词】 血液透析； 肝素； 浓度

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of two different concentrations of heparin on the risk of bleeding in patients with long-term venous catheterization in hemodialysis.Method：A total of 42 cases with chronic renal insufficiency performed hemodialysis with long-term venous catheterization in our hospital were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method，21 cases in each group.The observation group was sealed with low concentration heparin sodium（1000 U/mL），the control group was sealed with high concentration heparin sodium（5000 U/mL）.The conditions of bleeding and the incidence of adverse event of two groups were compared.Result：The puncture pressure time，the occult blood clearance time and the mucocutaneous bleeding time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）；the incidence of bleeding of the observation group was obviously lower than that of the control group（P<0.05）；there were no statistical significance in the incidence of thrombosis，infection and extubation of two groups（P>0.05）.Conclusion：In long-term deep venous catheterization in hemodialysis，the low concentration heparin sodium as sealing fluid has the equivalent effect to the high concentration heparin sodium，and do not increase the risk of bleeding，can lower the incidence of adverse event.

【Key words】 Hemodialysis； Heparin； Concentration

First-authors address：Yingtan Peoples Hospital，Yingtan 335000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.014

近年来，随着人们生活方式的改变，慢性肾功能不全的患病率呈逐年上升趋势。血液透析是治疗本病的常用方式，其中血管通路是否通畅与透析效果密切相关[1]。理想的血管通路应具备满足临床要求、操作方便以及反复使用等特点，基于此，中心静脉留置导管因其简便、快捷的优点已广泛应用于慢性肾功能不全患者的血液透析治疗中[2-3]。当患者血液透析完成时即要进行封管操作，其中肝素是封管时最常用的封管液，以防止血栓的形成[4]，但目前对于肝素的封管浓度尚无统一标准。本研究分别将1000 U/mL与5000 U/mL浓度的肝素应用于血液透析长期深静脉置管患者的封管中，探讨两种方法的出血风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年1月本院收治的慢性肾功能不全患者42例，所有患者均行血液透析治疗，纳入标准：年龄≥18岁；深静脉留置导管时间为3个月以上；均签署知情同意书。排除标准：近3个月使用过抗凝药物治疗；治疗期间伴有手术治疗；合并有凝血功能障碍性疾病或恶性血液疾病者；合并有多器官功能衰竭者；近6个月内出现过脑出血症状；收缩压>180 mm Hg或舒张压>120 mm Hg；合并有消化道出血患者。42例患者按照隨机数字表法分为观察组和对照组，每组各21例。观察组男12例，女9例；年龄26～67岁，平均（47.3±4.4）岁；疾病类型：原发性肾小球肾炎9例，良性肾小动脉硬化4例，糖尿病肾病4例，多囊肾2例，恶性肾小动脉硬化1例，其他1例。对照组男13例，女8例；年龄27～66岁，平均（50.1±4.1）岁；疾病类型：原发性肾小球肾炎endprint

8例，良性肾小动脉硬化4例，糖尿病肾病4例，多囊肾2例，恶性肾小动脉硬化1例，其他2例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组术前常规消毒、铺巾，局部麻醉成功后于左侧或右侧颈内静脉行双腔导管行深静脉置管，置管成功后缝合固定，并给予无菌敷料覆盖。根据患者病情行血液透析治疗。血液透析结束时采用生理盐水10 mL冲洗导管动、静脉端管道，以彻底冲洗导管内残存的血液同时保证导管通畅未堵塞，随后进行封管操作[5-6]。其中导管动脉端注入肝素1.3 mL，静脉端注入肝素1.4 mL，操作过程动作缓慢，封管后关闭导管夹，采用一次性肝素帽封闭管口，外用纱布包裹固定[7]。其中，观察组用含低浓度肝素钠（1000 U/mL）的封管液2.7 mL进行封管，对照组用含高浓度肝素钠（5000 U/mL）的封管液2.7 mL封管。

1.3 观察指标 （1）出血情况：透析结束后穿刺压迫点时间、潜血转阴时间和皮肤黏膜出血停止时间；（2）不良事件发生情况：主要包括出血、血栓、感染和拔管。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血情况比较 观察组穿刺压迫点时间、潜血转阴时间和皮肤黏膜出血停止时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者不良事件比较 对照组13例患者发生出血事件，主要包括穿刺点出血、皮下出血或隧道口渗血，其中12例患者均相应处理后出血停止，另有1例因持续渗血最终行拔管处理；观察组2例出现隧道口渗血，均相应处理后出血停止，观察组出血发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组1例患者出现血栓，给予尿激酶处理，经处理无效后拔管；两组均有患者发生感染，经抗感染处理后均有好转。两组血栓、感染以及拔管发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

肝素是由酸性蛋白多糖组成，这些酸性蛋白多糖带有负电荷，体内外均有抗凝血作用[8]。主要抗凝机制是其能结合抗凝血酶Ⅲ最终达到灭活凝血酶、凝血因子的作用，而且临床肝素使用过量后可立即给予鱼精蛋白中和，不会产生不良后果[9-11]。肝素起效时间快，但是半衰期短，可在体内迅速消除，不产生副作用，基于以上优点，肝素已成为临床应用最为广泛的抗凝药物[12-14]。

对于长期置管的血液透析患者而言，肝素用量需十分谨慎。其中肝素用量过高可并发出血和凝血功能异常症状，但是使用不足又会增加血栓形成的风险[15]。相关研究显示使用高浓度肝素进行封管其发生出血的风险较高[16-17]。本研究中，低浓度肝素患者出血发生率为9.52%，明显低于高浓度肝素患者的61.90%，与文献[18-19]结果一致。范文奎等[20]对98例维持血液透析患者进行分组观察，结果显示低浓度肝素能减少置管处出血的发生，且并未增加导管的堵塞率，适合于长期留置导管的封管。

综上所述，低浓度肝素钠溶液作为封管液应用于血液透析长期深静脉置管中，效果等同于高浓度肝素钠溶液，且不增加出血风险，能降低不良事件的发生率。

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