李焰生

（上海交通大学医学院附属仁济医院南院神经科，上海 201112）

·临床病例报告·

丛集-偏头痛：病例报道与文献复习

李焰生

（上海交通大学医学院附属仁济医院南院神经科，上海 201112）

自1988年的第1版国际头痛疾患分类(international classi fi cation of headache disorders, ICHD)到2013年的第3版测试版[1]，均按照头痛发作的临床特点将偏头痛与丛集性头痛予以明确的区分。但在临床上，仍然可见不典型的病人，同时具备丛集性头痛和偏头痛的临床特征，给临床处理带来挑战。本文就1例典型病人的临床情况，结合文献复习，对此予以分析。

1.病例报告

病人女性，19岁，大学学生。13岁始丛集性发作性头痛，每2年（分别于13、15、17、19岁）集中发作，持续约4～6周。均为春秋季节，无明显诱因，亦无明显的发作前驱症状。丛集发作期内，隔日发作1次，头痛均始于凌晨，持续2～24小时（2/3的头痛发作时间超过3小时）。部位以偏侧颞部为主，可累及同侧的顶、额和眶区。每个丛集发作期，头痛部位固定不变，但不同发作期的部位可左右变换。头痛性质为搏动性或锥痛，无放射性，程度剧烈（0～10分的Likert评分为7～8分）。几乎所有头痛发作均伴有明显的恶心、呕吐、畏声、痛侧单眼畏光及不愿任何活动，但无坐立不安、激越或躁动等。半数的头痛发作可有头痛侧的单眼流泪，但无结膜出血、流涕、鼻塞、眼睑水肿等其他三叉神经的症状或体征。少数的发作可经安静的暗室休息而得以缓解，多数发作则还需要用止痛剂。早期使用芬必得有效，后来无效。改用利扎曲坦（每次2片）则能快速控制头痛。

无特殊个人史，无晕动症史。2年前发现肺结核，予以规范的抗结核（异烟肼、利福平）治疗1年，病情平稳，期间无头痛发作。无头痛家族史。

病人曾到多家医院多次就医，诊断不明，接受过多次的头CT或MRI、脑电图等检查，均未见异常。2013年的发作开始后2周，予以强的松（每日30 mg，7天，继以每日15 mg， 7天）和丙戊酸（200 mg，每日3次）治疗，10天后头痛发作停止。2015年11月，头痛再次发作，予以类似治疗，7天后头痛逐渐于1周内停止。

2.讨论

（1）本例头痛的诊断问题

虽然ICHD的诊断标准试图依据头痛发作的性质、持续时间、伴随症状等来区分偏头痛和丛集性头痛，且两者的临床表现看似明显不同（见表1），但有些病人的临床表现可能介于其间，即可能两者均完全符合或均不完全符合。

本例病人，其头痛部位（偏侧）、性质（搏动样）、程度（中-重度）、活动后明显加重、伴随症状（恶心、呕吐、畏光、畏声）、头痛持续时间（2/3的发作为3～24小时），完全符合普通型偏头痛的诊断标准，且没有其他可以解释头痛的医学情况存在。同理，病人的头痛部位（固定）、性质和程度（重度难忍）、伴随症状（痛侧畏光、半数发作伴有痛侧流泪）、持续时间（1/3发作为2～3小时）及发作时间性（周期性发作、头痛发生时间刻板性）的特征又完全符合丛集性头痛的诊断标准。而且，病人的头痛对曲坦和丙戊酸均有效。

简而言之，若不考虑病人头痛发作的时间特点，其头痛特点和伴随症状完全符合偏头痛的表现；若不考虑病人的头痛发作特点，则头痛发作的时间性特点（头痛刻板地于夜间发生、丛集性发作、间隙期很长）及每个丛集期内头痛部位始终固定于一侧完全符合丛集性头痛的表现。对此病人，现有的ICHD诊断标准无法做出诊断，因为它允许同一病人有多种头痛疾患共病，但不允许同一次头痛发作符合多种头痛的标准。

（2）丛集性头痛与偏头痛的临床表现重叠

多个大样本的病例观察研究发现，不少偏头痛或丛集性头痛病人具有超过诊断标准之外的“不典型表现”。正如本例病人的这些不典型表现，恰恰又符合其他原发性头痛的临床特征，使得诊断困难。鉴于目前的原发性头痛诊断缺乏客观依据，仅仅是依据临床特征，因此寻找可能的临床特征，就成为诊断的要点。

偏头痛病人不仅可以有类似紧张型头痛的临床表现，也可以出现丛集性头痛样的表现，特别是三叉神经症状和体征，约为45%～73%[2,3]。来自台湾的1项研究报道，在786例偏头痛病人中，56%的病人在发作时可有1个或多个脑神经的症状，且在先兆偏头痛、无先兆偏头痛及慢性偏头痛亚组间无差异。其中，前额/面部出汗及流泪是最多见症状（分别28.8%和24.6%）。而丛集性头痛者的脑神经的症状更多和更严重，且与头痛侧的部位相关性更为密切。作者认为脑神经症状是非特异性的临床表现，只是常常在偏头痛人群中被忽略[4]。

同样，丛集性头痛者出现偏头痛发作的症状亦不少见。丛集性头痛病人可有恶心（27%～53%）、呕吐（12%～32%）、畏光（54%～78%）、畏声（15%～49%）及先兆（6%）[5]。在132例完全符合诊断标准的丛集性头痛和23例很可能的丛集性头痛病人中，24.5%有偏头痛样症状（恶心、呕吐、畏光、畏声、视觉先兆），多数为1或2个症状（主要是恶心和呕吐），有全部5个症状者仅为0.6%[5]。一项系统回顾报道，在丛集性头痛病人中，93%有不安或踱步，14%者有先兆，51%有偏头痛个人或家族史，56%有畏光，43%有畏声，23%对气压敏感。因此，先兆、恶心、呕吐及畏光均非鉴别偏头痛与丛集性头痛的要点[6]。美国的丛集性头痛研究显示，1 134例病人中，最常见症状是流泪（91%）、流涕（84%）和前额出汗（59%），其次是畏光（48%，未区分部位特异性）、畏声（42%）、恶心（36%）、呕吐（17%）和先兆（21%），几乎均有不安和激越（仅0.8%无）[7]。故提示偏头痛样症状在丛集性头痛人群中并非罕见或少见，亦无法成为临床鉴别要点。而丛集性头痛的刻板的头痛发生时间(特别是夜间)及周期性丛集性发作的特点，却是罕见于偏头痛。

可见，虽然目前的诊断标准看似能够轻而易举地区分偏头痛和丛集性头痛的头痛发作，但临床上不典型的情况比比皆是。没有什么临床表现是某种类型原发性头痛所具有的独特或唯一表现，差别仅在于症状的轻重和多少。

（3）是偏头痛还是丛集性头痛？

偏头痛与丛集性头痛的临床表现重叠的原因多种，包括病人对症状的描述不清、两者共病或为特殊类型头痛等[8]。有些病人是丛集性头痛与偏头痛共病，有不同类型的头痛发作，如有报道约17%的丛集性头痛病人有偏头痛病史[9]。按照两者的流行病学数据，推测可能15%的偏头痛病人有丛集性头痛共病。有些病人表现为早年为偏头痛发作，后来为典型的丛集性头痛。但这些病人的头痛，在不同时期或不同发作中的表现是不同的，故不难加以区分。

依据目前对偏头痛与丛集性头痛发病机制的认识，一般认为偏头痛的发病机制与皮质功能紊乱、神经元活性异常增高有关，头痛的机制主要与三叉血管调节机制有关[10]。而丛集性头痛的机制主要是下丘脑后部激活，通过下丘脑-三叉途径及三叉-面脑干反射途径激活三叉神经和脑副交感神经系统[11]。

通常，丛集性头痛与偏头痛在偏侧性、周期性、伴随三叉神经症状及不安4个方面有所不同：①在同一个丛集发作期内，头痛的部位始终固定（9%～16%有变换），罕见同时双侧或一次发作时由一侧向另一侧扩散。而偏头痛则缺乏这种严格的偏侧固定的特征。②丛集性头痛的核心特征是周期性，丛集发作期多见于春秋季节，然后是持续数月数年的间歇期，每次丛集发作的持续时间基本固定（大多为6～12周），头痛多发生于夜间，头痛的频率和持续时间基本固定。这种时间一致性的特征几乎不见于偏头痛。偏头痛可以丛集性发作，持续时间也可以短于4小时，但偏头痛不像丛集性头痛那样有显著的季节相关性[12]。③丛集性头痛的诊断要求有位于头痛侧的三叉神经支配区的自主神经（副交感激活和交感低下）症状。其他原发性头痛，如偏头痛也可以有自主神经症状，故与丛集性头痛的区别主要是程度不同而非是否存在。④头痛时，日常活动对头痛的影响很重要。ICHD诊断标准要求偏头痛是活动诱发加重（不耐受）而丛集性头痛是不安和踱步（难以安静卧床休息）。活动后头痛缓解或无变化，在丛集性头痛为80%，在偏头痛则为15%；而活动后头痛加重，在偏头痛中为85%，在丛集性头痛中为20%[8,13]。

在丛集性头痛病人中，对比有或无偏头痛样症状（恶心和呕吐为主）者，显示有症状者的头痛持续时间超过180分钟者多（分别22.2%和9.6%）、容易出现活动后头痛加重而非不安和踱步（20.6%对4.1%），其他的自主神经症状、头痛发作频率、夜间发生、头痛部位和性质等则无差别，故推测以恶心和呕吐为代表的偏头痛样症状为非特异性，只是与头痛持续时间较长有关，不具疾病的诊断特征性[5]。

对光、声或气味的敏感，多见于偏头痛，可能原因是中枢敏化。而单侧对光敏感，则可能是偏侧自主神经功能紊乱所致，并非中枢敏化的机制。研究报道仅4%的偏头痛病人有单侧畏光或畏声，而80%的丛集性头痛病人却有，支持双侧和单侧对光敏感反映了不同的机制，提示在区分不同类型头痛时，不能简单地区分是否存在畏光和畏声，而是要区分单侧或双侧[14]。

表1 偏头痛与丛集性头痛的临床特征比较

（4）丛集性偏头痛是否存在？

Medina和Diamond 于1977年报道2例丛集发作的偏头痛（女性，先兆偏头痛，在3周内集中发作，发作持续1～3天，间隔6～24小时后再发；之后是2个月的无痛间隔期）[15]。之后，他们提出周期性偏头痛(cyclic migraine)的概念[16,17]。他们报道27例病人，头痛发作周期持续2周以上，平均6周，间隔期长，单次头痛持续1～72小时，头痛位于单侧或双侧，部分伴流泪和鼻塞等。其中22例病人接受锂盐治疗，19例有效。作者认为病人的头痛符合偏头痛的诊断标准（当时尚无ICHD分类诊断标准），但具有丛集性头痛的周期性聚集发作和对锂盐有反应两个特点。

Solomon等前瞻性观察1 081例偏头痛、丛集性头痛或两者均有的头痛病人，发现3.2%的丛集性头痛发作可有4～5个偏头痛的表现，1%的偏头痛发作可以有4～5个丛集性头痛的表现，4例病人的各次头痛发作均符合偏头痛和丛集性头痛的诊断标准，6例病人的不同头痛发作分别符合偏头痛或丛集性头痛的诊断要求。故提出偏头痛-丛集性头痛综合征(migraine-cluster headache syndrome)[18]的概念。作者认为头痛发作的时间特征是偏头痛与丛集性头痛的最核心差异。偏头痛为随机发作（虽然多与月经、天气、睡眠及情绪有关），极少达到每周3次以上，发作持续超过4小时。而丛集性头痛是密集连续发作，持续时间短，多在固定时间发作。做出偏头痛-丛集性头痛综合征的诊断，要求在一种头痛发作时，有另一种头痛的重要特征出现（如丛集性头痛出现先兆或丛集性发作的偏头痛），而出现其他非主要的特征，则不考虑。

近来有研究报道，在251例丛集性头痛病人中，33例的临床表现有1项不符合ICHD-2的诊断。按照表现，将33例分为4组：①症状持续时间超过3小时（4～8小时，6例）；②无自主神经体征或不安（5例）；③发作为散发性而非丛集性（10例）；④无丛集性特点且持续3～5小时（12例）。认为①组符合很可能的丛集性头痛和很可能的偏头痛；②和③组符合很可能的丛集性头痛；④组为丛集性头痛与偏头痛的临界状态，不符合任何标准[19]。

Applebee和Shapiro于2007年在总结上述不同观念后提出丛集性偏头痛(cluster migraine)，认为丛集性头痛和偏头痛的差异并非绝然，而是一个灰色的谱，重叠的情况不少见，可能体现了临床表现多变的头痛疾患的个体化特征，抑或是不同头痛疾患具有潜在共同的病理机制[20]。

（5）存在的问题和未来方向

结合本文介绍病例，临床上确实存在不符合目前头痛诊断标准的情况，是有偏头痛特点的丛集性头痛，还是有丛集性特点的偏头痛，仍然是个挑战。是否确实存在两者重叠的独立疾病（丛集性偏头痛），还需要未来开展更大样本的观察，还需要依赖疾病相关基础研究对疾病症状机制的进一步分析和认识[20]。

在临床研究方面，切实需要加强对病人病史、病程、临床表现的仔细观察。应鼓励病人做头痛日记，以更为客观地描述症状，不推荐回顾性分析。试验用不同头痛特异性治疗（如对丛集性头痛可用吸纯氧和锂盐）可能有助于诊断。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.017

△通讯作者 lliyans@hotmail.com