冯宇峰 刘晓芳 王鹭蓉 张天伟 李雪妮 汪海松 刘亚军

右美托咪定联合氯胺酮用于困难气道患者清醒经鼻气管插管的研究

冯宇峰1刘晓芳2王鹭蓉1张天伟1李雪妮3汪海松1刘亚军4

目的探讨右美托咪定联合氯胺酮在困难气道患者清醒经鼻气管插管中的临床效果。方法选择86例ASA I～II级在本院接受困难气道气管插管的患者，随机分为对照组（n=43）和观察组（n=43）；对照组给予咪达唑仑联合芬太尼镇静镇痛，观察组给予右美托咪定联合氯胺酮镇静镇痛。对比观察两组患者对气管插管的耐受性及呼吸困难、恶心、呛咳、躁动等不良反应发生情况。结果观察组对气管插管的耐受性明显优于对照组（P＜0．05）；观察组不良反应发生率（51．16%）明显低于对照组（73．07%），差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论右美托咪定联合氯胺酮用于困难气道患者清醒经鼻气管插管时，镇静镇痛效果更理想，患者的耐受性更好，安全性更高。

右美托咪定；氯胺酮；清醒经鼻气管插管；困难气道

麻醉诱导时容易发生气管插管困难的患者多选择清醒经鼻气管插管[1]，采用完善的表面麻醉加上适当镇静镇痛药物，使患者具有保留自主呼吸、意识清楚的气管插管条件[2-3]。笔者对86例困难气道清醒经鼻气管插管患者应用右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）联合氯胺酮与咪达唑仑联合芬太尼的临床效果进行了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选择2014年8月—2017年5月在本院接受困难气道插管的患者86例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为对照组和观察组，各43例。对照组中，男性患者23例，女性患者20例，年龄21～69岁，平均（55.41±1.04）岁，体质量48～69 kg，平均（60.11±8.12）kg。观察组中，男性患者25例，女性患者18例，年龄25～71岁，平均（54.05±1.22）岁，体质量46～70 kg，平均（62.11±10.05）kg。对比两组的性别、年龄、体质量、ASA分级等基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者常规禁食禁水，入室后开放静脉输液，监测SpO2、HR、BP和ECG，给予患者经鼻气管插管路径充分表面麻醉+环甲膜穿刺表麻，面罩吸氧。观察组采用微量泵静注右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）1μg/kg，注射时间为10 min以上；之后，在此基础上静脉滴注氯胺酮（山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H37022831）0.5～1.0 mg/kg。对照组给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037）0.05 mg/kg静脉注射，注射时间为10 min以上；之后，静脉滴注芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）1μg/kg。药物起效后，两组患者采用纤维支气管镜（Fibre Optic Bronchoscope, FOB）引导经鼻腔气管插管成功后，静注适量麻醉诱导药物加深麻醉，接麻醉机进行机械通气。

1.3 观察指标

对比观察两组镇静镇痛麻醉后对插管的耐受性：Ⅰ级为气管插管时完全不能耐受，甚至挣扎反抗，拒绝插管；Ⅱ级为气管插管时有明显的不适感，但可稍微耐受；Ⅲ级为气管插管时稍感不适，但可耐受；Ⅳ级为气管插管时无不适，完全耐受。总耐受性=（Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级）/总例数×100%。观察比较两组产生的呼吸困难、恶心、呛咳及躁动等，不良反应发生率=（呼吸困难+恶心+呛咳+躁动）/总例数×100%，不良反应发生率越低，说明效果越好、安全性越高。

1.4 统计学方法

本文数据的处理均采用SPSS 20.0统计学软件进行，计量资料采用（±s）表示，并用t检验；计数资料以（%）表示，并采用χ2检验。两组结果比较若是P＜0.05，说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的耐受性对比。

观察组患者的耐受性优于对照组，且P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

2.2 两组的不良反应发生率对比

对照组的不良反应发生率（73.07%）高于观察组（51.16%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

困难气道在麻醉科临床工作中较常见, 患者气管插管路径解剖改变，存在呼吸道梗阻的风险，应用麻醉性镇静镇痛药物需谨小慎微。对已预料的困难气道患者应尽量选择清醒气管插管[4]，保留自主呼吸，无呼吸梗阻之虑，从容操作，以提高清醒经鼻气管插管成功率，减少并发症，防止可预料的困难气道变成急症气道。采用FOB进行清醒气管插管，是困难气道中常用的一种插管方法[5]。但是清醒气管插管易造成患者精神上的不良刺激,引起患者紧张、焦虑甚至恐惧。以往临床上在插管前，常用的麻醉镇静镇痛方案之一是静脉注射咪达唑仑联合芬太尼[6], 可减少患者对插管刺激引起的心血管反应，使患者术后对插管过程无记忆，利于患者配合操作。但此两种药物的剂量使用不当或患者对药物的敏感度反应不一，会造成患者呼吸抑制，氧合能力下降，心率变慢、血压降低的现象。因此，咪达唑仑联合芬太尼进行基础麻醉会对患者的呼吸、心血管系统产生一定的干扰[7]。

氯胺酮常用于各种小型手术、诊断操作等，具有镇痛、镇静,呼吸抑制作用不明显等特点；为拟交感活性药物，单独使用会引起患者诸如心动过速、血压增高、流涎、出现幻觉等不良反应。右美托咪定是一种高效、高选择性及特异性新型α2肾上腺素能受体（α2-AR）激动剂，不仅可以抑制交感神经的活性产生镇静、抗焦虑、催眠、麻醉及镇痛的作用[8]，维持围术期血流动力学稳定，还能对抗应激所致的交感-肾上腺髓质系统兴奋[9]，同时还可抑制并降低交感神经张力，发挥抗击机体伤害性效应[10]。快速给予Dex 1μg/kg，可使血管收缩，血压一过性升高，心率反射性地降低；若注药速度缓慢，时间超过10 min，可弱化此反应。

表1 两组的耐受性对比（n/%）

表2 两组的不良反应发生率对比（n/%）

本研究结果显示，观察组患者对气管插管的总耐受性明显优于对照组；观察组气管插管过程中发生的不良反应少于对照组。进一步说明Dex镇静、镇痛、催眠效果佳[11]，治疗剂量的Dex并不会造成心血管和呼吸并发症[12]，Dex联合氯胺酮二者作用互补，Dex可抑制氯胺酮引起的HR增快，氯胺酮可提高Dex引起的心动过缓。而且，这两种药物的联合用于患者无明显的抑制呼吸，对患者的心血管系统影响小，不良反应少，因此，Dex联合氯胺酮用于此类患者基础麻醉，效果较为理想，安全性较高。

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The Study of Dexmedetomidine Combined With Ketamine Used in Patients With Difficult Airway Undergoing Awake Nasal Endotracheal Intubation

FENG Yufeng1LIU Xiaof ang2WANG Lurong1ZHANG Tianwei1LI Xueni3WANG Haisong1LIU Yajun41 Deparment of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Xiamen Uinversity, Xiamen Fujian 361003, China;2 Department of Anesthesiology, Xiamen Maternal and Children Hospital,Xiamen Fujian 361003, China; 3 Department of Anesthesiology, The Fifth Hospital of Xiamen City (Tongmin Branch Hospital of The First Affiliated Hospital of Xiamen University), Xiamen Fujian 361101, China;4 Department of Anesthesiology, The People’s Hospital of Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture, Kizilsu Kirghiz Autonomous Prefecture Xinjiang845350, China

ObjectiveTo explore the clinical effects of dexmedetomidine(Dex.) combined with ketamine used in patients with difficult airway undergoing awake nasal endotracheal intubation.Methods86 patients with ASA physical status I～II undergoing awake nasal endotracheal intubation in our hospital were selected and randomly divided into the control group(n=43) and the observation group (n=43).The patients of control group were given sedative and analgesia with midazolam and fentanyl. The patients of observation group were given sedative and analgesia with Dex.and ketamine. The tolerances of nasal endotracheal intubation and the adverse reactions including dyspnea, nausea, coughing and restlessness were compared and observed in the two groups of patients.ResultsThe tolerances of patients with nasal endotracheal intubation in observation group was significantly superior to the control group (P ＜ 0.05). The incidence of adverse reactions in observation group (51.16%) was significantly lower than that in control group (73.07%), and the difference was statistically significant(P ＜ 0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with ketamine used in patients with difficult airway undergoing awake nasal endotracheal intubation, the effects of sedative analgesia are more ideal, the patients’ tolerance of intubation is better and the safety of drug is higher.

dexmedetomidine; ketamine; awake nasotracheal intubation;difficult airway

R614

A

1674-9316（2017）23-0141-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．070

1厦门大学附属第一医院麻醉科，福建 厦门 361003；2厦门市妇幼保健院麻醉科，福建 厦门 361003；3厦门市第五医院（厦门大学附属第一医院同民分院）麻醉科，福建 厦门 361101；4新疆克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院麻醉科，新疆 克孜勒苏柯尔克孜自治州 845350

刘亚军