武云娜

[摘要] 液体复苏一直是脓毒性休克患者最基本最重要的治疗方法之一，高效合理的容量评估是液体复苏治疗的前提。随着医学技术发展以及临床实践验证，各种容量反应性评估方法在临床上已广泛应用，近阶段，超声监测动静脉变异度作为一种新的评估患者容量负荷手段已经成为研究热点，并由于其本身的无创原则被积极运用到临床实践当中，使得休克患者的生存率得到极大提高。该文就脓毒性休克患者液体复苏后的容量评估方法及其研究进展进行总结。

[关键词] 脓毒性休克；液体复苏；容量评估；下腔静脉变异度

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（c）-0196-03

Research Progress of Capacity Evaluation of Patients with Septic Shock

WU Yun-na

SICU， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College， Hangzhou， Zhejiang Province， 310003 China

[Abstract] The fluid recovery has always been one of the most fundamental and most important treatment methods of patients with septic shock， and the effective and rational capacity evaluation is the precondition of fluid recovery treatment， with the development of medical technologies and validation of clinical practice， various capacity reaction assessment methods have widely been applied in clinic， in recent years， the ultrasound monitoring of venous variability， as a new evaluation method of capacity load， has been a research hot point， which has been actively applied in the clinical practice due to the non-invasive principle thus greatly improving the survival rate of shock patients， and the paper summarizes the capacity evaluation method of septic shock patients after the fluid recovery and its research progress.

[Key words] Septic shock； Fluid recovery； Capacity evaluation； Venae cava inferior variability

膿毒性休克是重症监护室中的常见病症，细菌、真菌、病毒及寄生虫等多种病原体均可导致脓毒性休克，脓毒性休克多伴有器官功能障碍、组织灌注不良、低血压等表现，虽经足量液体复苏治疗，仍无法纠正的持续性低血压或低灌注。但液体复苏仍然是目前脓毒性休克患者的主要治疗方法，尤其是休克早期液体复苏治疗。与此同时，更为值得重症监护室医生重视的是，容量评估在液体复苏治疗过程中的关键作用，合理的容量复苏可以降低病死率，但盲目加重液体负荷即增加病死率[1-2]，因此，脓毒症休克患者的容量评估已成为当今治疗休克的研究热点。

1 根据患者临床表现评估容量

脓毒性休克（septic shock）是机体在各种感染因素的作用下，循环功能急剧减退，组织器官微循环灌注严重不足，组织缺氧，导致机体重要脏器出现功能代谢严重障碍，通常表现为多器官功能障碍综合征（MODS）。其临床表现主要包括：意识由清楚、焦虑转为模糊、昏迷，面色肤色苍白，口唇甲床发绀，呼吸表浅、频率增快，心率加快，血压进行性降低，休克晚期可表现为顽固性血压降低、呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤等，最终形成MODS。然而，作为重症监护室医生，首先观察到的就应该是患者临床表现上的变化，比如患者意识淡漠，皮肤黏膜弹性及湿润度，颈静脉充盈程度，四肢末梢毛细血管情况，尿量变化等，时刻保持警惕。液体复苏已成为临床上惯用的纠正休克的治疗手段之一，根据临床表现和体征分析患者容量状态具有重要意义，尤其是在血流动力学监测以及其它技术尚不完善的基础上就显得更加突出。另外，由于受多种主客观因素的影响，临床表现和体征评估容量状态的准确性及时效性均不高，这也是其局限性所在。

2 被动抬腿实验评估容量状态

被动抬腿实验（passive leg raising PLR）是临床上广泛用于评估患者容量状态的一种简单有效的方法。主要做法是：患者首先取床头抬高45°半卧位，约2 min，记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血流动力学和每搏量（SV）、全心舒张末期容量（GEDV）等指标，然后使患者仰卧位，将患者双下肢同时上抬约45°，维持约3 min，继续观察记录上述指标，若有反应性则提示患者容量不足，可继续液体复苏治疗。其原理在于通过短暂性的增加心脏前负荷使得患者的心脏搏出量增加，相当于提前快速复苏约500 mL液体，具有无创性和可逆性等特点。研究显示，PLR与容量负荷试验能够预测容量反应性，对于休克患者的液体复苏治疗具有重要的指导意义[3]；更有研究表明，PLR对感染性休克患者容量反应性的评估价值高于CVP、GEDV等指标，并且与ΔSV结合后还可以提高其灵敏度及准确度[4]。endprint

3 血流动力学参数评估患者容量

感染性休克是ICU患者死亡的主要原因之一，液体复苏是治疗感染性休克的主要方法，通过增加心脏前负荷 （CVP）、肺毛细血管楔压 （PAWP）、胸腔内血容量，保证心排量，改善组织灌注和纠正细胞缺氧状态[5]。中心静脉压（CVP）是通过中心静脉压力间接性评价患者容量状态的血流动力学监测指标，通常以CVP作为指标的补液治疗目标为CVP 8～12 mmHg，24 h尿量≥12 mL/kg，平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，但其判断敏感性极易受到胸腔内压力、心脏及血管组织顺应性、瓣膜反流等因素的影响，最终导致其评估容量负荷大小的准确性明显降低[6]。2014年欧洲危重病医学会指南提出监测每搏量变异度（SVV）和脈搏压变异度（PPV）等指标评估患者容量，其中，更加推荐使用PPV评估容量反应性[7]。乳酸一直是临床常用的评估患者容量及组织缺氧状态的实验室指标，其正常值在0～2 mmol/L，若≥4 mmol/L，提示患者组织缺氧，循环血量不足。上述血流动力学指标敏感性高，但是它们的有创性及需要特殊设备等特点为其不可避免的局限性所在。

4 通过PICCO监测评估容量状态

多项研究已证实，脉搏指示连续心输出量（pulse indicate conitinuous cardiac output PiCCO） 可对血流动力学参数及心脏舒缩功能情况进行全面监测， 科学的指导脓毒性休克患者的液体复苏量及血管活性药物的使用， 提高脓毒症治疗效率。PiCCO采用热稀释法测得单次心排出量，并通过动脉压力型曲线分析技术测得连续心排出量（PiCCO）。临床进行PiCCO监测仅需留置1根动脉导管及1根中心静脉导管，即中心静脉导管接PiCCO温度探头，自动脉置人PiCCO导管，将导管连接到带PiCCO模块的监护仪，然后进行平均动脉压（MAP）、心排出量（CO）、心脏指数（CI）、每搏输出量（SV）、胸腔内血容量（ITBV）及指数（ITBI）、血管外肺水（EVLW）及指数（EVLWI）、全心舒张末期容积（GEDV）及指数（GEDI）等指标的测定，是一种微创血流动力学监测技术。液体复苏时根据测定指标，若MAP≤65 mmHg，心指数（CI）≤3.0 L/（min·m2），GEDI<700 mL/m2，则立即补充液体，使得血管外肺水指数（EVLWI）≤8 mL/kg，每搏输出量变异（SVV）≤10%；当CI≥4 L/（min·m2），EVLWI≥10 mL/kg，则应限制液体补充。目前多种实验模型证明，脓毒性休克时联合PiCCO进行容量评估具有更快更有效的指导作用。更有研究显示，PiCCO与CVP联合监测指导重症哮喘患者液体复苏的疗效显著，可准确地反映患者体内液体总量变化及分布情况[8]。

5 超声监测患者容量

5.1 心脏超声

近年来，随着医学发展，超声检测已经不断地出现在ICU病房中，超声的应用本着具有方便、无创、直观、易于掌握等特点，被越来越多的ICU医生所认同应用以及推广。心脏超声可通过探头，在胸壁外直观地展现患者心脏负荷情况，可记录的指标包括：心脏大小、各室内径、面积、容积、流量等静态指标，这些指标易受多种因素影响，在感染性休克心脏受抑制、容量明显缺乏或者容量明显过多时较为敏感。

5.2 下腔静脉呼吸变异度（VIVC）

下腔静脉是体内容量反应性较好地大血管之一，其内径随呼吸运动变化，呼吸时胸腔内压力改变，导致回心血量周期性增减，下腔静脉血流与回心血量相关[9]，故可利用下腔静脉呼吸变异度（VIVC）判断容量负荷，从而指导液体复苏治疗[10]。相关研究已证实，超声检测下腔静脉呼吸变异度，可用于判断容量反应，具有无创、准确、可行、可重复性等优势[11]。监护室医生只需一台床边超声机即可测量患者液体复苏前后下腔静脉呼吸变异度，具体操作方法简便快捷：患者取平卧位，剑突下二维超声取下腔静脉纵切面，采用M型超声测量，测量位置位于下腔静脉右房开口远端2 cm处，调整探头方向，使测量线尽量垂直于血管。分别测量吸气末下腔静脉直径（Dinsp）和呼气末下腔静脉直径（Dexp），由同一医生连续测量3次取平均值，然后计算VIVC=（Dinsp-Dexp）/Dexp×100%，并于液体复苏前后分别进行一次上述操作。下腔静脉血流方向是右心房，若结合CVP 测定值，下腔静脉呼吸变异度可以更加有效评估休克患者的容量，是判断容量反应性的可靠指标[12]。目前多项分组对照实验[13]研究表明：反应组下腔静脉内径呼吸变异度显著高于无反应组，证实了下腔静脉内径呼吸变异度在容量评估中的重要意义，下腔静脉内径呼吸变异度与感染性休克患者容量反应性具有较好的相关性，分别以下腔静脉内径变异度18.0%及22.5%为截断值，能较好地预测容量反应性[11，14]，能够预测感染性休克患者的容量状态。因此超声检测VIVC逐渐成为目前ICU病房中容量评估更为便捷、准确、敏感性强的方法。

5.3 动脉流速变异度

研究发现，同样是超声检测，除下腔静脉外，还有一些动脉流速变异度（ΔVpeak）对复苏后容量评估更具有较强的敏感性，比如：主动脉（ΔVpeakAO）、肱动脉（ΔVpeakBA）、颈动脉、股动脉峰流速变异度，均可通过测定呼吸周期内血管内径值，取其3次平均数值，并且分别于补液前后测定，其变异度亦能较为准确地预测容量反应性，指导感染性休克患者的液体复苏治疗。张宏民等[15]联合被动抬腿试验，以PICCO监测为参照发现，当ΔVpeakBA≥16% 时，评估休克患者容量反应性的敏感度为73%，特异度为87%。李婷等[16]实验发现，感染性休克患者补液后ΔVpeakAO较补液前数值变小，提示ΔVpeakAO对液体复苏有较强敏感性，可用于液体复苏的指导治疗。Desganges[17]曾报道，当ΔVpeakAO等于13.5%时，预测容量反应性的敏感度及特异度分别为84.0%和72.7%，为判断复苏前后容量变化提供了有力依据。endprint

6 总结

脓毒性休克已是导致重症监护室患者死亡的主要原因，液体复苏治疗成功的关键在于是否快速准确地进行容量状态评估，目前判断容量负荷可利用多种有效方法，但超声检测下血管内径变异度的出现，极大地减轻患者创伤，多项研究表明其有较高的准确度和可行性，逐渐在临床工作中兴起。

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（收稿日期：2017-06-23）endprint