柯志勇

【摘要】 目的：观察经膝关节后侧改良倒L形入路手术治疗胫骨平台后柱骨折的效果。方法：选取在本院接受手术治疗的80例胫骨平台后柱骨折患者进行研究，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组40例。对照组采用传统的胫骨平台后内侧或后外成入路的手术治疗，观察组患者采用经膝关节改良倒L形入路手术治疗，比较两组的治疗效果。结果：观察组骨折愈合时间及完全负重时间均明显短于对照组（P<0.05）；术后1年，观察组膝关节活动度明显优于对照组（P<0.05），膝关节功能评分明显高于对照组（P<0.05）。结论：在胫骨平台后柱骨折的治疗中，经膝关节后侧改良倒L形入路方式能够更好地暴露骨折端，治疗效果显著，同时其操作简单，安全性高，值得临床推广应用。

【关键词】 胫骨平台后柱骨折； 后侧入路； 改良倒L形入路

The Clinical Effect of Modified Inverted L-shaped Approach in the Treatment of Tibial Plateau Fractures/KE Zhi-yong.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：104-106

【Abstract】 Objective：To observe the therapeutic effect of modified inverted L-shaped approach on posterior tibial plateau fractures treated.Method：A total of 80 cases of tibial plateau fractures in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table method，40 cases in each group.The control group was treated with the traditional surgical treatment of the posterior medial or posterior tibial plateau，the observation group was treated by the improved inverted L-shaped approach，the therapeutic effect of two groups were compared.Result：The fracture healing time and total loading time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）；after 1 year of operations，the knee joint mobility of the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05），and the knee function score was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of posterior column fractures of the tibial plateau，the knee joint posterior modified inverted L-shaped approach can expose bone fracture better，the treatment effect is remarkable，and it has the advantages of simple operation，high safety，is worthy of clinical application.

【Key words】 Tibial plateau posterior column fracture； Posterior approach； Improved inverted L-shaped approach

First-authors address：Wuchuan Peoples Hospital，Wuchuan 524500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.029

脛骨平台骨折中约有70%累及后柱，其临床治疗和术后功能恢复一直以来都是临床的难题之一，如果治疗不当，则会导致严重的关节畸形和功能障碍[1-2]。随着“三柱理论”的提出，目前骨科临床医师对于胫骨平台后侧了解更为深入且完善，这对其诊断与治疗提供了良好的科学依据[3-4]。膝关节前侧入路是传统的手术入路方式，其应用于临床中获得了较好的治疗效果，但其无法有效暴露胫骨平台后侧，临床应用受到较大的限制[5-6]。膝关节后侧倒L入路是一种新入路方式，具有切口小、骨折端显露充分、安全性高等优点，获得了越来越多医生和患者的认可[7]。但该种入路方式在一些复杂的后柱骨折中操作较为复杂，因此，笔者对经膝关节倒L形入路方式进行了改良，获得了令人满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月-2015年9月在本院接受手术治疗的80例胫骨平台后柱骨折患者作为研究对象。纳入标准：单纯的胫骨平台后柱闭合性骨折，新鲜骨折，受伤1周内前来就诊。排除标准：陈旧性骨折，开放性骨折，伴有骨筋膜间室综合征及神经血管损伤，伴有明显的软组织损伤；患有严重心、脑、肝、肾或血液系统疾病，全身情况差及精神病者。按照随机数字表发将患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组男29例，女11例，年龄24～65岁，平均（42.5±6.3）岁；Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例；受伤原因：交通事故22例，高空坠跌7例，运动7例，其他原因4例。观察组男27例，女13例，年龄22～68岁，平均（40.5±7.1）岁；Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例；受伤原因：交通事故20例，高空坠跌5例，运动9例，其他原因6例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。endprint

1.2 治疗方法 对照组采用传统的胫骨平台后内侧或后外成入路的手术治疗。观察组采用经膝关节改良倒L形入路手术治疗。具体操作为：患者麻醉后取常规俯卧位，屈伸膝关节，确定并标记膝关节后方间隙，之后在腘窝区行倒L行切口，长约15 cm，切口横行部分由腘横纹达腘横纹中外2/3处。提起分离小腿后侧筋膜，广泛分离皮瓣，钝性分离隐静脉、小隐静脉、大隐静脉、腓肠内侧皮神经，可以做2个手术窗：（1）将股二头肌肌腱及腓总神经向外牵开，结扎膝下外侧血管，部分剥离比目鱼肌起点，与腓肠肌一并向外牵开，充分显露比目鱼肌和腘肌之间的后外侧胫骨平台和关节囊。直视下进行骨折复位，关节面塌陷处应用同种异体骨种植方案进行处理，使用克氏针临时固定骨折块，应用T形钢板支撑并固定后侧外骨折块。（2）沿腓肠肌内侧进行肌腱分离，沿胫骨后方分离比目鱼肌和腘肌，显露后侧内关节囊，牵拉其至外侧以充分显露后侧胫骨平台。用克氏针临时固定内侧骨块，用钢板固定后内侧柱。手术中通过上述2个手术窗充分对胫骨平台后侧柱进行复位、植骨和固定的操作。操作结束后评价膝关节稳定性，进行软组织修复操作，留置引流管，不缝合深筋膜，直接逐层缝合切口，关闭皮肤切口。

1.3 观察指标与评价标准 记录并比较两组骨折预后时间和完全负重时间；术后1年，对两组进行膝关节活动度和功能评价，采用HSS评分量表进行测定：低于60分为膝关节功能恢复差，60～69分为恢复可，70～84分为良，85分以上为优[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨折愈合时间及完全负重时间比较 观察组骨折愈合所需时间及完全负重所需时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组膝关节活动度比较 观察组膝关节屈曲和伸膝情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），見表2。

2.3 两组膝关节功能恢复情况比较 观察组膝关节功能恢复情况明显优于对照组，且HSS评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

胫骨平台骨折的术前处理和手术治疗随着3D技术以及三维CT扫描应用而得到了明显的改善，以往临床上常见的术后关节面移位、塌陷、高度丢失、膝关节严重畸形等并发症的发生不断减少[9-11]。胫骨平台骨折中，约有70%患者的后柱受累，但该位置偏后，不仅很容易造成漏诊，手术过程中对其显露也较为困难[12-14]。传统的经膝关节内侧及外侧入路无法将塌陷的关节面和骨折部分充分显露出来[15]，而且还容易对周围的血管神经造成损伤，其应用受到一定程度的限制[16-17]。

膝关节后侧倒L形入路方式来源于传统后方S形入路方式，切口自膝关节后方内侧的皮肤褶皱开始，横行向外延伸，之后沿腓肠肌内侧头向远端弯曲[18-20]。该种入路方式能将后柱骨折部位很好地显露出来，从而使得手术医生可在直视下进行复位、植骨和固定等操作，其在胫骨平台后柱骨折的治疗中具有明显的优势，手术效果确切，且安全性高[21-22]。但同时，临床实践发现该种入路方式在处理后外侧塌陷粉碎骨折，尤其是被腓肠肌内侧头遮挡时需要剥离较多的软组织，并牵拉血管神经，操作难度较大[23-24]。因此，笔者对经膝关节后侧倒L形入路方式进行了改良，在胫骨后内侧关节线上1 cm和股骨内髁后缘处的软组织小凹处入路，在90°前屈膝及关节腔充盈的状态下正确标识各种定位线，同时联合支撑钢板固定可对骨折进行有效支撑。改良后的倒L形入路方式可在不截断腓骨颈的条件下充分扩大显露范围，同时还能有效避免神经受损[25]。本研究结果显示：观察组骨折愈合时间及完全负重时间均明显短于对照组（P<0.05）；术后1年，观察组膝关节活动度明显优于对照组（P<0.05），膝关节功能评分明显高于对照组（P<0.05）。提示改良后的经膝关节倒L形入路与经典的内外侧入路手术相比治疗效果更为明显。

综上所述，在胫骨平台后柱骨折的治疗中，经膝关节后侧改良倒L形入路方式能够更好地暴露骨折端，治疗效果显著，同时其操作简单，安全性高，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Kandemir U，Maclean J.Surgical approaches for tibial plateay frac-tures[J].J Knee Surg，2014，27（1）：21-29.

[2]王积辉，栾波，裴继源，等.后侧入路治疗胫骨平台后柱骨折17例临床分析[J].重庆医学，2014，43（24）：3240-3243.

[3]朱奕，罗从风，杨光，等.胫骨平台骨折三柱分型的可信度评价[J].中华骨科杂志，2012，32（3）：254-259.

[4]刘建，苟景跃，刘远禄，等.后侧入路内固定治疗46例累及胫骨平台后柱骨折患者的疗效观察[J].重庆医学，2013，42（20）：2344-2346.

[5]蒋铭，徐锋，孙斌峰，等.后侧入路治疗胫骨平台后侧柱骨折[J].实用骨科杂志，2014，20（1）：82-84.

[6]丁浩亮，安智全.后外侧胫骨平台骨折的手术治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（4）：362-365.

[7]王庚启，唐田，徐文强，等.倒“L”切口治疗胫骨平台后柱骨折的疗效分析[J].创伤外科杂志，2016，18（12）：744-746.

[8]何绍烜，赵刚，赵辉，等.改良后侧倒“L”形入路治疗累及胫骨平台后柱内外侧骨折[J].实用骨科杂志，2015，21（5）：468-470.endprint

[9]劉建民.后侧入路手术治疗胫骨平台后柱骨折临床观察[J].山东医药，2016，56（8）：61-62.

[10]仲飙，张弛，孙辉，等.后外侧联合后内侧入路治疗胫骨平台后柱骨折的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（10）：899-901.

[11]罗从风，陈健，孙辉，等.胫骨平台后柱骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（9）：804-807.

[12]白笋蓬.后侧入路手术治疗胫骨平台后柱骨折效果及影响因素分析[J].创伤外科杂志，2016，18（5）：306-308.

[13]王鹏飞，张堃，付亚辉，等.后内侧及腓骨截骨双切口手术治疗胫骨平台后柱骨折疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（4）：419-420.

[14]顾三军，李海峰，芮永军，等.关节镜下微创治疗胫骨平台后柱骨折[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（4）：351-354.

[15]李迪，于学立，王绪凯，等.胫骨平台后柱骨折22例分析[J].中国实验诊断学，2016，20（3）：490-491.

[16]董胜利，张殿英，赵晓涛，等.后内侧入路双支撑钢板治疗胫骨平台后柱骨折[J].天津医药，2015，43（10）：1179-1182.

[17] Witte P G，Bush M A，Scott H W.Management of feline distal tibial fractures using a hybrid external skeletal fixator[J].J Small Anim Pract，2014，55（11）：571-578.

[18]邱伟建，包德明，王驭恺，等.后内侧倒“L”形切口联合前外侧切口治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2016，18（10）：840-844.

[19]丁惠锋，俞斌，禹宝庆，等.膝关节后内、外侧倒“L”形入路治疗胫骨平台后柱骨折的解剖学比较[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8（4）：335-338.

[20] Stenroos A，Pakarinen H，Jalkanen J，et al.Tibial Fractures in Alpine Skiing and Snowboarding in Finland：A Retrospective Study on Fracture Types and Injury Mechanisms in 363 Patients[J].Scand J Surg，2016，105（3）：191-196.

[21]顾海伦，杨军，丁立峰，等.改良后内侧倒L形入路在胫骨平台后柱骨折手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（8）：836-838.

[22] Chen H W，Liu G D，Wu L J.Clinical and radiological outcomes following arthroscopic-assisted management of tibial plateau fractures：a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（12）：3464-3472.

[23]马治国，娄宏亮，黄鑫，等.后内侧倒“L”形切口入路治疗胫骨平台骨折中后柱骨折的疗效[J].实用骨科杂志，2015，21（9）：839-842.

[24] Burke R，Chiang A L，Lomasney L M，et al.Multiple anterior tibial stress fractures complicated by acute complete fracture of the distal tibia[J].Orthopedics，2014，37（4）：217，274-278.

[25]林强，晁建虎，刘东钱，等.膝后内侧倒“L”形切口治疗胫骨平台后侧柱骨折临床体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1144-1145.

（收稿日期：2017-06-22） （本文编辑：邓朝阳）endprint