手术前应用GnRH—a治疗子宫腺肌病的临床疗效研究

2017-11-14黄剑雄李励军池慧娟

中国医学创新 2017年25期

黄剑雄　李励军　池慧娟

【摘要】目的：探讨行全子宫切除术术前应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗子宫腺肌病的临床应用价值。方法：选取2014年1月-2016年8月莆田学院附属医院行腹腔镜全子宫切除的子宫腺肌病患者65例，按照随机数字表法分为治疗组30例和对照组35例。治疗组术前予皮下注射GnRH-a两个周期后再行手术，对照组直接手术，比较两组患者的手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后病率、住院天数等指标。结果：治疗组患者术前血红蛋白含量、子宫最大径及CA125水平均优于注射GnRH-a前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后病率、住院天数几个均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：子宫腺肌病行子宫切除术前使用GnRH-a预处理具有出血少、住院时间短、恢复快等优点，在严格掌握手术适应证情况下，值得临床推广。

【关键词】子宫腺肌病；促性腺素释放激素；子宫切除术；

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of gonadotropin releasing hormone agonist（GnRH-a） in the treatment of adenomyosis before total hysterectomy. Method：From January 2014 to August 2016，65 patients with adenomyosis who underwent laparoscopic hysterectomy in Affiliated Hospital of Putian College were collected，and divided into treatment group（30 patients） and control group（35 patients）.The treatment group was treated with 2 cycles subcutaneous injection GnRH-a before operation，while control group direct received operation.The operation time， intraoperative blood loss volume，conversion to laparotomy rate，postoperative morbidity and hospital stays of two groups were compared.Result：The hemoglobin content，the maximum diameter and CA125 level of treatment group after injected GnRH-a were better than those before，the differences were statistically significant（P<0.05）.Operation time，intraoperative blood loss，conversion to laparotomy， postoperative morbidity and hospitalization stays of treatment group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：GnRH-a pretreatment before hysterectomy for adenomyosis has advantages like less bleeding，shorter hospital stays，faster recovery，which worthy of clinical promotion after mastery the hysterectomy indication.

【Key words】 Adenomyosis； Gonadotropin-releasing hormone； Hysterectomy

First-authors address：Affiliated Hospital of Putian College，Putian 351100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.010

子宫腺肌病是一种严重影响妇女健康和生活的妇科常见病，国内外学者研究发现其发病率在5%～70%[1-2]。子宮腺肌病的发病年龄常在35～50岁，也可以发生在年轻女性[3]。子宫腺肌病临床症状常以继发性进行性痛经、经量过多、不规则阴道出血、慢性盆腔疼痛等为主要表现，部分患者可导致严重贫血。治疗子宫腺肌病包括药物治疗（孕激素、GnRH-a、抗雌激素、口服避孕药）、辅助生殖技术治疗[促排卵/人工授精（COH/IUI），体外授精-胚胎移植（IVF-ET）]、介入治疗[放射、超声、高强度聚焦超声（HIFU）]以及手术治疗（首选腹腔镜）等[4-7]。保守治疗无效、症状较为严重的、年龄较大的患者常选择子宫切除术。因其可合并子宫内膜异位症导致增生、浸润、转移等行为，引起盆腔广泛的粘连，一定程度增加手术难度。因此，如何降低手术难度、减少术中、术后并发症也成为学者们探索的目标。本研究探讨行全子宫切除术术前应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗子宫腺肌病的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2014年1月-2016年8月行腹腔镜子宫切除术的65例子宫腺肌病患者作为研究对象。（1）纳入标准：①病史、临床表现、阴道彩超或MRI检查证实为子宫腺肌病；②患者无生育要求且要求切除子宫；③近3个月未用激素治疗；④术前检查TCT和/或HPV-DNA无异常；⑤术后病理检查证实为子宫腺肌病。（2）排除标准：①可疑恶性肿瘤；②有严重内科或外科合并症或精神疾病；③有行腹腔镜子宫切除术手术禁忌证。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书后，将患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中3例合并一侧附件切除，5例合并双侧输卵管切除。对照组35例，其中1例合并一侧附件加对侧输卵管切除，4例合并双侧输卵管切除。治疗组有盆腹腔手术史者6例，其中3例有2次手术史，共9例次；对照组共有手术史者8例，其中1例有3次手术史，1例有2次手术史，共11例次。两组患者的年龄、体质指数（BMI）、月经情况等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。endprint

1.2 方法患者入组后常规给予查血常规、CA125以及彩超等相关检查，治疗组患者在月经第1天给予GnRH-a（注射用醋酸亮丙瑞林微球）3.75 mg皮下注射，隔28 d重复注射一次，待末次月经复潮前行腹腔镜全子宫切除术[8]。术前复查血常规、CA125以及彩超等相关检查并记录结果。对照组则完善各项相关检查后直接进行腹腔镜全子宫切除術。

1.3 观察指标用药期间注意观察患者并发症的发生情况，包括盗汗、潮热、情绪改变、睡眠改变等围绝经期症状。术后病率：指术后48 h～10 d内，间隔24 h两次体温超过38 ℃者[9]。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组患者注射GnRH-a前后相关指标的比较治疗组患者术前子宫最大径、血红蛋白含量及CA125水平均优于注射GnRH-a前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者术中及术后的相关指标比较治疗组患者中有1例中转开腹，对照组中有8例因盆腔粘连中转开腹。两组中转开腹原因均为合并子宫内膜异位症，盆腔广泛粘连，解剖结构暴露不清。治疗组患者中有3例发生术后病率，对照组患者中有12例发生术后病率。治疗组手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后病率、住院天数均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

促性腺激素释放激素（GnRH）是由下丘脑分泌的十肽激素，其通过垂体门脉系统，以脉冲式释放的形式刺激垂体前叶细胞合成垂体卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。GnRH-a通过改变GnRH第6位和第10位的氨基酸，使其活性增加为天然GnRH的50～100倍。GnRH-a通过其“点火效应”，使卵巢甾体激素短暂增加。GnRH-a的持续作用使FSH和LH大幅下降，导致卵巢甾体激素生成减少近似于手术去势或绝经期水平[10]。因此，GnRH-a临床上常用于治疗子宫内膜异位症和子宫肌瘤。虽然在GnRH-a治疗期间疗效肯定，但长期应用GnRH-a价格昂贵，且有低雌激素引起的围绝经期症状及骨质疏松症状。但吴德斌等[11]研究报道在GnRH-a治疗过程中补充少量雌孕激素，即反向添加疗法可使体内雌孕激素水平维持在一定水平，可有效缓解GnRH-a治疗带来的副作用，同时也可有效控制其复发率。本研究表明，使用GnRH-a有少部分患者出现潮热、头晕、耳鸣、性欲减退等绝经期症状，但患者使用GnRH-a可以明显减少月经量，使用药调整期间血红蛋白含量增加，从而利于降低围手术期风险。特别对于中、重度贫血患者，术前应用GnRH-a的近期效益相对于其他患者更为显著[12-13]。

子宫腺肌病和子宫内膜异症临床上常并存，15%左右的子宫腺肌病患者同时合并子宫内膜异位症[14]。虽然两者的发病机制不同，但是两者治疗上都是根据其激素特征用药，因此GnRH-a可用于子宫腺肌病的治疗。有研究者认为子宫腺肌病与子宫内膜异位症一样，使用GnRH-a可使卵巢激素水平明显下降，萎缩子宫内膜，缩小病灶[15-16]。也有学者研究认为子宫腺肌病行子宫切除术前使用GnRH-a能使手术更易于执行，可有效降低手术难度[17]。周应芳[18]研究发现，GnRH-a还常作为术前预处理和术后巩固治疗。Fedele等[19]认为手术前给予GnRH-a可使子宫内膜异位症的异位病灶缩小，利于缩小手术范围和手术操作，基于子宫腺肌病和内异症有相同的激素依赖特征推测，子宫切除术前使用GnRH-a对于子宫腺肌病的治疗同样可以使病灶缩小，使手术更易于执行。虽然目前临床上能量器械的广泛使用使腹腔镜子宫切除更加方便，一定程度上减少了手术并发症的发生。但是子宫的大小、术中的粘连情况仍然是影响手术速度和手术难度的关键因素[20-21]。本研究表明，术前使用GnRH-a使子宫最大径明显减小，血CA-125水平下降，可能与GnRH-a减少子宫内膜异位灶与周围的炎症反应，致盆腔内异灶内膜组织萎缩有关。与对照组相比，治疗组患者的手术时间、出血量、术后病率及住院时间均明显减少，一定程度上是因药物的作用导致手术难度下降，减少手术创面渗血，降低术后失血性贫血及感染等并发症的发生率，缩短住院时间。

综上所述，术前使用GnRH-a对于要求切除子宫的子宫腺肌病患者有利，可缩小病灶、减少出血量及手术时间，对于手术的恢复很大的促进作用。但是，本研究的入组患者均为近3个月未用激素的患者，入选标准相对局限，对于要求保留子宫的子宫腺肌病患者，术前使用GnRH-a是否有利于手术的操作、减少术中术后的并发症以及与妊娠相关的并发症等有待于进一步研究。

参考文献

[1] Graziano A，Lo Monte G，Piva I，et al.Diagnostic findings in adenomyosis：a pictorial review on the major concerns[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（7）：1146-1154.

[2]李雪梅，何春妮.孕激素治疗子宫内膜异位症的现状及进展[J].国际妇产科学杂志，2014，41（3）：263-266.

[3] Brosens I，Gordts S，Habiba M，et al.Uterine Cystic Adenomyosis：A Disease of Younger Women[J].J Pdiatr Adolesc Gynecol，2015，28（6）：420-426.

[4] Koch J，Rowan K， Rombauts L，et al.Endometriosis and infertility-a consensus statement from ACCEPT（Australasian EREI Consensus Expert Panel on Trial evidence）[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2012，52（6）：513-522.endprint

[5]郎景和.子宫腺肌病的若干问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（2）：129-133.

[6]蒋政，谭伟.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的临床疗效观察[J].数理医药学杂志，2016，29（6）：799-801.

[7]杨欣，王晓娜，胡美丽，等.高强度聚焦超声消融子宫腺肌症48例临床疗效观察[J].河北医科大学学报，2016，37（1）：83-85.

[8] Di Vasta A D，Laufer M R.The use of gonadotropin releasing hormoneanalogues in adolescent and young patients with endometriosis[J].Curr Opin Obstetr Gynecol，2013，25（4）：287-292.

[9]冷金花，郎景和.腹腔镜手术并发症34例分析[J].中华妇产科杂志，2001，36（3）：146-149.

[10]郎景和，冷金花，王泽华，等.促性腺激素释放激素激动剂在子宫内膜异位症和子宫平滑肌瘤治疗中的应用专家意见[J].中华妇产科杂志，2017，52（2）：77-81.

[11]吴德斌，洪莉，洪莎莎，等.反向添加疗法治疗子宫内膜异位症疗效的Meta分析[J].实用妇产科杂志，2013，29（1）：25-28.

[12]周应芳.子宫腺肌病的非手术治疗[J].中国医师杂志，2015，17（4）：491-493.

[13]周应芳.子宫腺肌病药物治疗原则及注意事项[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（2）：157-160.

[14]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：268.

[15] Tsui K H，Lee W L，Chen C Y，et al.Medical treatment for adenomyosis and/or adenomyoma[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2014，53（4）：459-465.

[16]胡燕，盧昆林.维生素E治疗子宫内膜异位症盆腔疼痛的疗效分析[J].中国妇幼健康研究，2015，26（4）：123-124.

[17]许琳娜，张绍芬.GnRH-a联合LNG-IUS治疗子宫腺肌症的疗效，月经模式与副反应[J].实用妇科内分泌杂志，2015，2（3）：1-4.

[18]周应芳.全面认识子宫腺肌病[J].中华妇产科杂志，2013，48（4）：291-294.

[19] Fedele L，Bianchi S，Frontino G. Hormonal treatment for adenomyosis[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2008，22（2）：333-339.

[20]胡燕，卢昆林.GnRH-a联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的近远期疗效评价[J]].中国妇幼保健，2017，32（4）：678-680.