段红霞，王秀梅，蔚 玲，王利芳

（山西大医院手术室，山西 太原 030032）

46例微创手术器械损坏的根本原因分析及对策探讨

段红霞，王秀梅，蔚 玲，王利芳

（山西大医院手术室，山西 太原 030032）

目的分析微创手术器械损坏的原因，以探讨防范对策。方法选取2016年1月～2017年1月发生的微创手术器械毁损事件46例进行调查分析。结果微创手术器械管理流程不完善、对微创器械使用及处理不熟悉是导致器械损坏的根本原因。结论预防微创手术器械损坏需要进一步完善器械管理制度，细化接收转运清洗打包流程；培训手术医生及器械护士；配置专用设备；制作器械图谱进一步让护士熟悉器械

微创；手术器械；损坏；根本原因分析法

微创手术作为一种已经广泛应用于临床的新技术，其特点：诊疗范围广、优越性强、手术恢复快、住院天数少、节省医疗费用等，是未来手术发展的必然趋势[1]。然而较传统手术器械，微创手术器械结构复杂、材质特殊且精密度高，稍有不慎极易出现损伤[2]。完善的拆装、清洗、保管技巧，是减少腔镜手术器械损坏，延长其使用寿命的关键[3]。根本原因分析法（RCA）是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析，找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法。本研究采用根本原因分析法，对46例微创手术器械损坏进行分析，以了解微创手术器械损坏的根本原因，从而改进流程，提高护士对微创手术器械的管理意识，降低微创手术器械的损坏，延长使用寿命，降低成本，提高手术效率[4]。……