朱仪琳

[摘要]我国社会医疗保险在近年来的改革中，逐步实现了三大类医保的高覆盖。本文通过当前社会医疗保险的概况分析，列举了医保在实际应用中存在的部分问题，并提出了相应的解决对策。

[关键词]社会医疗保险 医疗服务机构 医保报销制度 医保基金

一、当前社会医疗保险概况

我国现行的医保福利体制由基本职工医疗保障、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保障三大类构成。这三大类几乎完全涵盖了我国所有居民的医保福利，但缺陷也很明显，医保福利机制完全依托户籍限制，这影响了异地就医和流动人口就医，而且费用报销率偏低，起付点过高，原因一方面主要在于报销参照的医保基本目录，不能依据市场规律调整药品增补，另一方面在于我国人口基数大，居民医疗保障体制发展起步晚、发展层次低，无法一步到位解决所有问题。

我国的医保制度，选择的是医疗社会保险制度而不是政府负责的免费医疗，这种制度的最大特点就是多方共同分担責任、个人的权利与义务紧密结合，它是一项国家福利，但不是政府包办的国民福利；它是普惠全民的制度安排，但又以个人先参加保险并履行缴费义务为享受医保权益的前提条件，从而是兼具公助互助自助的国民福利，这种权利与义务的直接对应是构成这一制度责任分担并维护财务稳定的基石，在相当长的时期内都不应当动摇。

二、医疗保险实际应用中存在的问题

（一）老龄化缺口，财政压力大

我国现行的城镇职工基本医疗保险制度的主要筹资方式是用人单位和职工共同缴纳，退休人员本人及其原用人单位均不再为其缴纳医疗保险费。由于全社会老龄化进程加快，统筹基金收入减少，这给医保基金的可持续发展带来了潜在的压力。同时，疾病与年龄有一定的正相关关系，即随着人群生存时问的长久，疾病的发病率呈现增高的趋势，因此，随着老龄化的加剧，对医疗保险的需求会进一步增加，医疗费用成本也会随之进一步扩大。

（二）医疗保险目录狭窄，自费费用挤占制度内费用

部分药品手术耗材新技术等医疗费用项目由于招标或者医保政策等原因，并未纳入医保报销目录，归入丙类自费项目，或者划为乙类目录但设有较高的自理比例。其中不乏大病常规用药如部分肿瘤病人所需药物和常规使用的进口药品以及一些手术材料如广泛使用的吻合器及心脏血管支架等。这类医疗项目部分费用高昂且在治疗过程中不可或缺，因此，这部分不纳入医保目录的费用将给参保患者造成沉重的经济负担。

（三）医疗保险城乡差距大

由于地方财政状况限制或者城乡医保缴费基础不同等原因，部分地区城乡医保报销待遇差别明显，公务员及事业单位人员医保待遇远高于非从业居民的医保待遇，致使农保参保人员医疗负担沉重。转外就医时，在城镇医保和农保同时具备外地联网直接报销的条件下，部分地区限制农保的直接联网报销，需自费结算回参保地补报，这在一定程度上又带来了不便。

三、相应的对策

（一）提高参保积极性，拓展融资渠道

要想提升医保服务质量，降低起付标准，提高补偿支付比例，这就需要提高参保积极性，拓展融资渠道，确保保险资金充足。同时，加强监管，杜绝一些冒用他人医保，骗保的违法行为，医疗服务机构在直接向参保者提供服务的过程中，可以协助医保部门规范参保人员的就医行为，有效抑制冒名就医等现象，以此来减少医保基金的流失。

（二）逐步适当扩大病种覆盖面，拓宽医保项目目录

医保政策，物价政策的出台往往不能同步于医疗领域的技术创新。一批具有先进水平的医疗项目在医院的应用，往往使医疗服务机构和病人陷入两难的境地。一个病人需要且有效的治疗项目或药品，虽得到专业的认可，如果不纳入医保报销范围，势必加重病人的经济负担，因此医保管理者应及时根据医疗机构及参保人的医疗费用状况，修订完善医疗保险诊疗目录，扩大诊疗目录范围，增加甲类药品品种，提高乙类药品首先自负比例。修订完善医疗保险诊疗目录，扩大诊疗目录范围，纳入疗效确切、普遍试用的新项目、新技术，同时也需提高常规医疗项目支付标准，体现医务人员技术劳务价值。

（三）进一步开放医保市场，鼓励政府和商业健康保险合作

要鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构，打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。同时，发展商业保险为补充的多种医疗保险体系，建立健全市场化的商业医疗保险制度。不仅可以减轻社会医疗保险资金筹集带给政府的沉重压力，为居民提供更高层次的保障，适应不同层次的医疗、用药需求，也可以借助社会医疗保险在客户群方面已构筑好的平台去进一步拓展商业健康保险市场，开发新的客户群和新险种，充分发挥自身的专业技术优势和补充角色。

（四）推进城乡医保制度一体化建设，提升统筹层次

发达国家由于农村人口少，政府大都对农民的健康保险给予特殊照顾。目前，我国政府财力有限，加上农村人口多、各地经济发展又不平衡，不可能一下子解决农民的健康保障问题，但政府应通过必要的资金投入、政策倾斜和技术援助，帮助恢复和发展农村合作医疗保险制度，逐年提高农民医疗服务的需要和公平性。

首先，尽快理性地理顺医保管理体制，实现社会保险行政部门统一监管。其次，尽快完善农村经办组织网络，充实经办人员，探索适应农民生产生活特点的服务方式，使农民感受到人本服务的内涵和公共服务的便捷。最后，提升统筹层次，促进医疗保险省级统筹早日实现。在有利于解决部分异地就医和流动人口就医问题的同时，不仅符合健康风险保障的大数法则，更是增进这一制度公平性、适应流动性与保证可持续性的内在要求。endprint