王金垚，杨 蓉，杨 婕，苗晓慧

我国加速康复外科临床对照研究的文献计量学分析

王金垚，杨 蓉，杨 婕，苗晓慧

[目的]分析我国加速康复外科的研究现状，为医护人员临床研究和实践提供参考。[方法]利用中国期刊全文数据库(CNKI)和维普中文期刊服务平台(VIP)为检索工具，检索已发表的有关加速康复外科临床对照研究的文献，并进行文献计量学分析。[结果]近年来在我国核心期刊上发表的相关研究581篇，发表数量呈上升趋势，江苏省和广东省刊文量最多，研究领域以结直肠和胃肠外科手术为主，资金支持较少，研究设计以回顾性分析居多，前瞻性随机对照实验较少，研究主题以探究干预效果和价值为主。[结论]目前我国加速康复外科的临床研究处于加速上升期，但缺乏大样本随机对照试验证实其效果，研究的深度有待拓展，需制定标准化加速康复外科流程和完善的随访方案，建立出院病人快速诊疗渠道。

加速康复外科；快速康复外科；临床对照研究；文献计量学；康复外科；围术期

早在2001年，丹麦学者Wilmore和Kehlet等[1-2]就提出了加速康复外科(fast-track surgery，FTS)或(enhanced recovery after surgery，ERAS)这一理念，它是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。加速康复外科在国外应用较早，发展速度较快，已经应用在心脏外科、胃肠外科等各类手术中，而在中国起步较晚，主要由一些地区牵头实施，发展还不成熟。在2007年时，黎介寿院士[3]将加速康复外科采取的措施概括为3方面:①术前病人体质和精神方面的准备；②减少治疗措施的应激性；③阻断传入神经对应激信号的传导。目前，加速康复外科的临床实施措施包括缩短术前禁食禁饮时间、术前不常规安置胃管、改进麻醉和手术方式、术后早期进食和下床活动、贯穿全程有效的健康教育等，涉及多个学科的共同协作，是将多种措施综合优化的方案，为病人和医院带来了实际的益处，推广应用价值较高。文献计量学是以文献体系和文献计量特征为研究对象，采用数学、统计学等的计量方法，研究文献信息的结构分布、数量关系、变化规律和定理管理的一门科学[4]。本研究利用文献计量学方法，对我国加速康复外科临床研究现状进行分析，以期为临床工作提供借鉴，并对未来的研究提出展望。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索方法 检索数据库包括中国期刊全文数据库(CNKI)和维普中文期刊服务平台(VIP)。检索策略应用“加速康复外科”或“快速康复外科”或“快速流程”作为检索主题词。检索时间为建库至2016年8月。检索范围为国内所有中文期刊。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：被《中国科技期刊引证报告(2015年版)》和《中文核心期刊要目总览(2014年版)》二者或者两者之一收录的核心期刊上发表的相关文献，属于临床对照研究，干预组围术期全程给予加速康复外科措施，有研究方法、研究数据和研究结果。排除标准：重复发表的文献，仅有加速康复外科介绍而无实际临床数据，干预组和对照组同时给予加速康复外科措施；述评、文献综述、专家座谈、专题笔评、荟萃分析、外文文献编译、经验总结等。

1.3 文献分析方法与质量控制 利用NoteExpress对文献进行管理，应用Excel软件建立表格进行数据提取，对检索出的文献从发表年份、作者、期刊分布及研究内容等方面进行计量学分析。由2名研究人员录入文献信息，共同根据文献纳入及排除标准对检索出的文献进行筛选。

2 结果与分析

根据检索策略共检索出2 379篇文献，浏览检索到的文献题目和摘要，不确定时查阅全文，以排除实际与加速康复外科无关及内容重复的文献，最后筛选出符合要求的文献共581篇。

2.1 纳入文献的外部特征

2.1.1 文献计量及年度变化 经统计分析，2007年国内中文核心期刊上发表了第一篇有关加速康复外科临床对照研究的文章，至2016年8月统计为止，近10年间总体发表数量呈上升趋势，但并非直线上升。2015年发表文献数量最多，2016年发表文献数量仍在增加。详见图1。

图1纳入文献量的年度变化

2.1.2 文献地域分布 以第一作者的所属单位为准进行统计，581篇文献覆盖30个省、直辖市、自治区。文献发表地区虽然广泛，但分布不均衡，其中发文量大于30 篇的省份分别为：江苏省96篇(16.52%)、广东省71篇(12.22%)、四川省49篇(8.43%)、山东省37篇(6.37%)、河北省30篇(5.16%)、安徽省30篇(5.16%)，其余省份发文量较少。加速康复外科最初由南京军区总医院黎介寿院士倡导实施，随着时间发展，逐渐形成了以江苏省和广东省为中心覆盖全国的研究分布概况。

2.1.3 论文的期刊分布 纳入的581篇文献刊载在国内161种核心期刊上，其中《实用临床医药杂志》和《肠外与肠内营养》以及《实用医学杂志》3种杂志刊载最多，分别为24篇、19篇、16篇，共占检索到文献总数的10.15%。581篇文献中179篇(30.81%)发表在中文核心期刊上，576篇(99.14%)发表在统计源期刊上(有的杂志被两者同时收录)。详见表2。

表2 纳入文献发表的主要期刊分布(前12位)

2.1.4 文献第一作者和文献基金资助情况 纳入的581篇文献中，有527篇由多名作者共同完成，合著率为90.71%；以第一作者发表2篇及2篇以上文献的作者共41名，其中发表数量最多者为6篇，发表5篇的作者有4名。发表文献数量最多的机构为南京军区总医院26篇(4.48%)和四川大学华西医院22篇(3.79%)，属于高产单位。

科学研究的发展离不开资金的有力支持，本研究纳入的581篇文献中有基金项目支持的较少，共193篇(33.22%)，其中8篇(1.38%)受国家自然科学基金支持，江苏省(48篇，8.26%)和广东省(37篇，6.37%)对研究提供资金支持最多，与发表文献最多的两个省份相一致。详见表3。

表3 纳入文献的基金项目分布(某些文献有两个或以上基金资助)

2.2 纳入文献的内部特征

2.2.1 研究领域 纳入的581篇文献中，研究领域涉及较广，其中结直肠外科142篇(24.44%)，胃肠外科124篇(21.34%)，肝胆胰腺外科120篇(20.65%)，心胸外科57篇(9.81%)，骨科35篇(6.02%)，泌尿外科26篇(4.48%)，妇科22篇(3.79%)，腹部手术22篇(3.79%)，甲乳外科12篇(2.07%)，神经外科8篇(1.38%)，其他外科共13篇(2.24%)。加速康复外科最初主要在国内胃肠外科领域开展，随着时间的推移，已经逐渐拓展到各类外科手术。

2.2.2 研究设计和数据分析方法 纳入的581篇文献刊载在国内质量较高的杂志上，研究设计包括回顾性对照分析、前瞻性非随机对照试验和前瞻性随机对照试验，仅有14篇(2.41%)文献采用随机对照试验并且使用了盲法，51篇(8.78%)文献实验组和对照组样本量大于100例。以仅在文中提及简单随机分组和回顾性分析的研究居多，共559篇(96.21%)。在筛选出的文献中，绝大多数(563篇，96.90%)对计量资料差异的比较采取t检验，对率差异的比较应用χ2检验，但多数文献缺乏对资料分布情况的描述，统计方法的准确性有待考证。

2.2.3 其他 纳入的581篇文献研究主题相似，主要探究加速康复外科应用在各类外科手术中的可行性和安全性，是否会产生积极效果，以及在临床工作中推广应用的价值。就观察指标来说，以术后首次下床活动、首次进食和排便时间、住院费用、时间和并发症的发生情况等术后指标为主，在此基础上，研究者逐渐关注对病人术后免疫功能和细胞炎症反应指标的影响，也同时关注病人术前和术中的一些指标，如饥饿和出血量等，更加全面地评估了加速康复外科实施的效果。随着时间的推移，一些主观指标如病人满意度、病人自觉疼痛程度等也逐渐应用在对加速康复外科效果的评价中。

3 讨论

3.1 我国加速康复外科研究现状 我国关于加速康复外科的临床研究处于快速发展的上升时期一个学科的研究论文数量在一定程度上可以反映出该领域的研究水平和发展状况[5]。自丹麦学者Kehlet 等提出加速康复外科这一理念后，国外就发表了一些研究证实它的可行性[6-7]。2007年我国加速康复外科的研究进入了起步阶段，除学者黎介寿外，于浩等[8]也发表了加速康复外科系统性介绍的文章，至2016年8月，国内针对加速康复外科的相关研究已经非常丰富，研究地区覆盖全国。对加速康复外科的临床研究以江苏省、广东省、四川省发展较早，获得的资金支持也较多，发展领先于其他省市自治区，已经形成了一个较为成熟的研究应用模式。而国内其他地区加速康复外科的研究相对落后，缺乏创新性。基于我国地区间医疗资源、流行病学和文化的差异，今后国内加速康复外科的临床研究可以以点带面，加强地区间的学术交流合作，使其在全国范围内均衡发展。

3.2 我国加速康复外科研究展望

3.2.1 研究内容有待纵深发展 国内学者江志伟等[9]认为加速康复外科需要不断地进行基础规律及临床应用研究，虽然国内对于加速康复外科的研究逐渐发展到了胃肠外科、骨科、泌尿外科等多个领域，但是在各领域多为探究其可行性和价值的横断面研究，缺少包含完整随访过程的纵向深入研究。笔者认为有必要及时与病人沟通，同时开展针对病人接受加速康复外科干预措施后的量性和质性研究，以发现并解决现存问题。

3.2.2 缺乏大样本、高质量、多中心的随机对照研究 本研究发现：多数研究设计采用回顾性研究或者非随机对照研究，且只涉及一个地区的一家医院，分组后的样本量小于200例，削弱了研究结果的真实性和可靠性。虽然大样本、多中心的随机对照实验需要耗费大量的人力、物力和财力，但是研究结果质量高，应用价值大。所以，今后国内针对加速康复外科的临床研究可以向多中心合作的方向发展，并根据学者Baares等[10]提出的评价随机对照研究质量的标准进行研究设计，以提高研究结论的可信度和推广性。

3.2.3 加速康复外科实施流程有待规范化、标准化 2015年，第一届加速康复外科全国大会在南京召开，成立了ERAS 协作组并发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015 版)》[11]，这是国内较为权威的结直肠手术加速康复外科应用指南。然而，除了结直肠手术外，其他外科领域目前还没有类似的专家共识指导实践，导致针对同种手术的研究之间缺乏可比性，提示学术界需要针对不同类型手术制定规范化的加速康复外科实施流程和统一的病人出院标准，根据各级医院不同情况推广应用，以利于后期的研究和评价。

3.2.4 需针对加速康复外科出院病人建立完善的随访方案和快速诊疗渠道 目前的研究已经证实，接受加速康复外科干预措施的病人住院时间缩短，并发症发生率减少[12-13]，病人可以较快出院返回家中康复。但是由于疾病复杂程度不同和病人个体情况差异，在病人出院后有可能出现新的并发症或者紧急情况，这时就需要完善的随访制度和快速的绿色诊疗渠道帮助病人接受进一步诊治，以保证加速康复外科干预措施的实施效果和安全性。

3.3 研究局限 因为时间限制，本研究只选择了国内文献，尚未结合国外文献进行比较分析，没有探讨国内外研究目前存在的差异，无法就当前国内外加速康复外科研究的差距提出有价值的改进措施。同时因为以加速康复外科或快速康复外科为检索关键词所得文献很多，质量参差不齐，若全部纳入计量学分析则耗费大量的时间、人力、物力，所以，本研究只纳入了中文核心期刊和统计源期刊发表的文献，以求在质量较高文献的基础上分析出有价值的信息。

4 小结

加速康复外科理念自提出以来，被证实在各外科领域都有其应用价值，取得的效果和成绩不容小觑。然而在国外，加速康复外科理念在逐步推广应用，如澳大利亚、美国、北欧等国家[14]，而中国加速康复外科理念的应用也亟待在各级医院普及。同时，加速康复外科措施实施过程还存在着种种阻力，如医护工作者和病人主观对传统手术模式较为依赖、缺乏标准化流程和个体化因素会对实施过程及效果产生影响等[15]。目前我国针对加速康复外科的研究仍旧处于早期阶段，进行创新性研究的空间很大，需要多学科、多中心共同合作进行探索研究，指导进一步改进临床实践工作。

[1] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J] .BMJ,2001,322(7284):473 -476.

[2] Kehlet H,Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630 -641.

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Bibliometric analysis of clinical control study of fast-track surgery in China

Wang Jinyao,Yang Rong,Yang Jie,et al

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

王金垚，护士，硕士研究生在读，单位：610041，四川大学华西医院；杨蓉(通讯作者)、杨婕、苗晓慧单位:610041，四川大学华西医院。

信息王金垚，杨蓉，杨婕，等.我国加速康复外科临床对照研究的文献计量学分析[J].护理研究，2017，31(31)：4033-4035.

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.043

1009-6493(2017)31-4033-03

2016-09-30；

2017-10-16)

(本文编辑 李亚琴)