沈 怡，强万敏

鼻咽癌病人同步放化疗期间症状群的调查研究

沈 怡，强万敏

[目的]：调查分析鼻咽癌病人同步放化疗期间症状群的发生及分布特征。[方法]采用便利抽样法选取某三级甲等肿瘤专科医院进行同步放化疗鼻咽癌病人103例，应用一般资料调查表和M.D安德森症状评估量表-头部&颈部量表中文版(MDASI-H&N)对其进行调查，采用Spearman相关分析对症状间相关性进行分析，采用主成分分析法对病人症状群进行提取。[结果]鼻咽癌病人行同步放化疗过程中存在多种症状，较严重的有口干、胃口差、口腔/咽喉黏液、皮肤疼痛/烧灼/皮疹和味觉异常; 经主成分分析得出4个症状群：放疗副反应症状群、情感-疼痛症状群、睡眠障碍症状群和消化道症状群，4个症状群的内部信度Cronbach’s α系数分别为0.95、0.94、0.90和0.92。[结论]鼻咽癌病人同步放化疗期间存在4个症状群，了解该症状群有助于医护人员根据症状出现的时间与数量制定综合干预措施，从而减轻鼻咽癌病人的症状负担，提高其生活质量。

鼻咽癌；放疗；化疗；症状群；特征；毒副作用

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中国南方是高发区，也被称为“广东癌”[1]。同步放化疗联合治疗是鼻咽癌病人的首选治疗方案[2]，鼻咽癌病人在同步放化疗期间通常经历躯体和精神方面的症状群困扰，如口干、吞咽困难、张口困难、疲乏、疼痛等，这些症状严重影响病人的生活质量[3-4]。症状群是指由两个或两个以上稳定的，同时伴发且相互关联的症状构成，并且这些症状独立于其他症状群之外，可以有也可以没有共同的发病机制[5-6]。为了减轻鼻咽癌病人同步放化疗期间的症状负担，本研究对鼻咽癌病人进行症状群调查，获取鼻咽癌病人同步放化疗期间症状群的发生及分布特点，为临床医护人员制定综合干预措施和及时介入提供参考，以减轻鼻咽癌病人的症状负担，提高其生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样的方法，选取2015年10月—2016年6月对某三级甲等肿瘤专科医院103例行同步放化疗的鼻咽癌病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②经病理组织学或细胞学检查诊断为鼻咽癌；③治疗方案为同步放化疗，放疗总剂量为70 Gy～80 Gy，持续时间为7周～8周。排除标准：①体力状况评分(KPS)<70分；②有鼻咽癌手术史；③有精神病史或重症疾病如心、肝、肾脏功能衰竭；④有严重的认知障碍和言语表达缺陷。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般情况调查表，内容包括人口统计学资料和疾病相关资料，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、入院时卡式功能状态评分(入院时KPS评分)、病程、肿瘤临床分期、病理类型等。

1.2.2 MD安德森症状评估量表-头部&颈部量表中文版(MDASI-H&N) 该量表由美国Texas大学M.D安德森癌症研究中心于2000年编制[7]，分为两部分。第一部分测量头颈部癌症病人的症状困扰，在MDASI第一部分13个症状条目的基础上，增加了 9个头颈部癌症病人特异性症状的条目，采用0分～10分的分级法，评估癌症病人在过去24 h临床常见症状的频率及强度，当评分≥1分时认为该症状存在。第二部分评估以上症状对一般活动、情绪、步行、日常工作、人际关系和享受生活方面的影响程度。MDASI-H&N由中山医科大学护理学院韩媛老师编译成中文版，第一部分前13个条目的克朗巴赫系数为0.877，后9个条目的克朗巴赫系数为0.835[8]。

1.3 调查方法 由1名调查者独立完成资料收集过程。调查者在病人入院时详细向病人解释该研究的目的、意义、方法及保密原则，并告知病人有权利随时退出本研究，在病人自愿的前提下开始签署知情同意书。在取得病人的同意后，填写一般情况调查表。在同步放化疗后期，即在开始放疗6周～7周后24 h内，调查者用统一指导语指导病人填写MDASI-H&N问卷，问卷当场检查并收回。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包对数据进行分析处理，问卷得分采用描述性分析；症状间的相关性分析采用Spearman相关分析；主成分分析用于提取症状群，其中定义症状群中各症状的因子载荷≥0.70，群的贡献率应≥10%；信度分析用于症状群内各症状内部信度的检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 本组调查对象共103例，其中男76例(73.8%)，女27例(26.2%)；年龄18岁～73岁(48.21岁±12.64岁)；已婚97例(94.2%)，未婚6例(5.8%)；文化程度：初高中或中专71例(68.9%)，大学及以上25例(24.3%)，小学及以下7例(6.8%)；入院时KPS评分70分～100分(91.07分±6.09分)；病程1个月至2年；TNM分期：Ⅱ期5例(4.9%)，Ⅲ期82例(79.6%)，Ⅳ期16例(15.5%)；病理类型：鳞癌76例(73.8%)，淋巴上皮癌13例(12.6%)，非角化性癌14例(13.6%)。

2.2 鼻咽癌病人同步放化疗期间的症状频率及强度特征 研究结果显示：鼻咽癌病人同步放化疗期间胃口差、口干、口腔/咽喉黏液、皮肤疼痛/烧灼/皮疹、味觉异常的发生率最高，均为100.00%；其次为睡眠不安、苦恼、记忆困难、困倦、吞咽/咀嚼困难，发生率均为99.03%。最严重的症状为疼痛及口干(中位数均为7分)，其次为口腔/咽喉黏液、吞咽/咀嚼困难及味觉异常(中位数均为6分)。见表1。

表1 同步放化疗鼻咽癌病人症状频率及强度特征(n=103)

2.3 MDASI-H&N症状间的相关性 Spearman相关分析显示:疼痛与苦恼、悲伤感及皮肤疼痛的相关系数为0.89，0.80和0.89；恶心与食欲差、呕吐的相关系数为0.73和0.88；口干与口腔/咽喉黏液、吞咽/咀嚼困难、味觉异常和口腔/咽喉酸痛的相关系数为0.81，0.81，0.79和0.85。见表2。

表2 MDASI-H&N各症状间相关性(r值)

2.4 MDASI-H&N中症状的主成分分析 MDASI-H&N中22个症状的主成分分析采用最大斜交旋转简化因子结构。适用性检验后显示取样适当性量数(Kaiser-Meyer-Olkin,KMO)=0.76，Bartlett球形度检验P=0.000，适合做因子分析。结果显示：存在特征值>1.0的4个因子，累计方差贡献率为61.70%。因子1为放疗副反应症状群，包括口干、口腔/咽喉黏液、吞咽/咀嚼困难、味觉异常、口腔/咽喉酸痛，方差贡献率为19.30%；因子2为情感-疼痛症状群，包括疼痛、皮肤疼痛/烧灼/皮疹、苦恼和悲伤难过，方差贡献率为16.01%；因子3为睡眠障碍症状群，包括疲乏、睡眠不安、记忆困难和困倦，方差贡献率为14.45%；因子4为消化道症状群，包括恶心、呕吐和胃口差，方差贡献率为11.94%。4个症状群均有较高的内部信度，Cronbach’s α系数分别为0.95，0.94，0.90和0.92。详见表3。

表3 MDASI-H&N中各症状旋转后的主成分分析及各成分载荷

3 讨论

3.1 鼻咽癌同步放化疗期间症状群的组成

3.1.1 放疗副反应症状群 口干、吞咽/咀嚼困难、味觉异常、口咽酸痛和口咽黏液是头颈部放疗常见的副反应，在因子1中载荷分别为0.933，0.900，0.906，0.925，0.890，且高度相关(相关系数r均大于0.7)，因子1的方差贡献率也最高(19.30%)。因子1反映了鼻咽癌病人在放疗过程中出现的不良反应，故命名为放疗副反应症状群。此结果与陈亚琼等[9]的研究结果相似，但陈亚琼将其命名为口腔黏膜相关症状群，且不包括口咽酸痛这一症状。口干、吞咽/咀嚼困难、味觉异常、口咽酸痛和口咽黏液有共同的作用机制，放疗期间放射线会损伤口腔内唾液腺泡、导管，使其发生不同程度的功能损害，导致唾液腺分泌浆液成分减少，最终增加唾液黏稠度[10-11]，这些直接导致口咽黏液和口干的发生。同时，放射线也会破坏味觉细胞，导致病人味觉失常甚至消失[12]。鼻咽癌病人在放疗的同时进行化疗，化疗药物会杀伤增殖较快的口咽黏膜细胞，使口咽黏膜萎缩、变薄、脆性增加，同样导致口干、味觉异常、口咽酸痛、口咽黏液等口腔黏膜相关症状的发生[13]。这些症状又影响病人咀嚼及吞咽时的舒适度，引起吞咽/咀嚼困难。此结果提示在鼻咽癌病人同步放化疗期间口腔黏膜护理的重要性，而不单纯专注于镇痛、改善营养等干预措施。由于以上5个症状伴发，因此，口咽黏膜功能状况的改善对于该症状群的所有症状都具有积极作用。

3.1.2 情感-疼痛症状群 本研究发现：疼痛、皮肤疼痛/烧灼/皮疹、苦恼、悲伤难过组成了因子2，方差贡献率为16.01%。苦恼及悲伤都是病人情绪低落的表现，故因子2命名为情感-疼痛症状群。对于乳腺癌、肺癌及其他疾病等研究也发现：病人疼痛与抑郁、苦恼、悲伤感、疲乏等情绪具有群发的特点[14-16]，并可能存在共同的病理生理学发病机制，如系统性炎症反应[17]。相关研究亦发现：病人焦虑、抑郁等不良情绪的产生与疼痛水平呈正相关；实施疼痛控制策略有助于降低病人焦虑、抑郁水平[18]。将近50%的鼻咽癌病人在就诊时即有疼痛症状[19]，90%以上的鼻咽癌病人在放疗期间会经历不同程度的疼痛[20-21]，并且随着疼痛程度的加重，焦虑、抑郁等情绪症状的水平也会随之上升[21]。此结果提示：改善病人放疗期间的疼痛水平，可以同时缓解病人的不良情绪。

3.1.3 睡眠障碍症状群 本研究中疲乏、睡眠不安、记忆困难和困倦组成了因子3，方差贡献率为14.45%。考虑到疲乏、记忆困难和困倦均与睡眠不安、睡眠质量低下有关，故归纳为睡眠障碍症状群。癌症病人常有显著的睡眠障碍，其根本原因可能是睡眠质量低[22]。研究显示：睡眠障碍可引起疲劳[23]，导致瞌睡、健忘等症状出现。在同步放化疗期间由于疾病本身、疾病本身带来的心理压力及治疗引起的副反应等因素影响病人的睡眠质量，导致病人夜间睡眠不足，出现疲乏、瞌睡、健忘等症状。

3.1.4 消化道症状群 本研究中将因子4命名为消化道症状群，包括恶心、呕吐、胃口差3个症状，方差贡献率为11.94%。这与陈亚琼等[9]和韩媛等[24]的研究结果类似。研究表明，消化道反应是肿瘤病人最常见的不良反应[25]。多项研究亦发现：放疗和化疗导致的恶心、呕吐与食欲下降3个症状是同时发生的[26-28]。同步放化疗期间，化疗药物和放射线同时作用加重消化道正常细胞损伤，消化道炎症和溃疡发生率明显增高[29]。化疗药物对正常组织的毒性作用造成病人的唾液腺和味蕾损伤，导致病人口腔干燥、味觉改变，以至于食欲下降[30]。消化道症状群中各个症状的发生是密切相关、相互作用、相互影响的，因此，改善此症状群的措施可以集中于减轻放化疗的毒性作用。

3.2 症状群研究的意义 本研究纳入分析的22个症状均为鼻咽癌病人放疗后期出现且发生率较高的症状，因此所形成的症状群也可能预示着病人病情的严重程度。根据本研究结果，在病人自身或医护人员对病人进行监测的过程中，某单一症状的出现或加重，往往也提示医护人员应对存在于同一群内的其他症状进行评估。多个存在于不同症状群的症状同时加重，则预示着病人整体健康状况的恶化，提醒病人自身或医护人员采取进一步措施。本研究结果一方面可以为今后医护人员对于病人同步放化疗期间的健康教育提供依据，另一方面也能够提示病人症状整体变化，依据症状群进行系统的评估和判断，以尽早处理，改善病人放化疗期间的生活质量。

4 小结

本研究结果发现鼻咽癌病人同步放化疗后存在4个症状群，为医护人员在临床症状评估中提供了参考依据。同时，本研究仍存在许多不足。首先，样本量较少且仅是单中心研究。其次，本研究仅调查了同步放化疗临近或刚刚结束时病人MDASI-H&N中的症状，未进行放疗期间以及放疗后的动态连续调查，希望在今后的研究中进行多中心样本采集，并进行动态连续调查分析。

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Investigationonsymptomclustersinpatientswithnasopharyngealcarcinomaundergoingconcurrentchemoradiationtherapy

Shen Yi,Qiang Wanmin

(Tianjin Medical University Cancer Institute & Hospital,Tianjin 300000 China)

Objective:To investigate and analyze the prevalence and distribution of symptom clusters in patients with nasopharyngeal carcinoma undergoing concurrent chemoradiotherapy(CCRT).MethodsA total of 103 nasopharyngeal carcinoma patients undergoing CCRT were surveyed with the general questionnaire and the Chinese version of the M.D Anderson Symptom Inventory(MDASI-H&N).Spearman correlation method was used to analyze the correlation of the symptoms.Principal component analysis(PCA) was used to extract symptom clusters.ResultsNasopharyngeal carcinoma patients undergoing CCRT had many symptoms,of which the most severe symptoms were the diaphagia,poor appetite,oral/pharyngeal mucus,skin pain/burn/rash,and heterorexia.PCA identified four symptom clusters,which were adverse radiotherapy reaction symptom clusters,emotion-pain symptom clusters,sleep disorder symptom clusters,and the digestive tract symptom clusters.The Cronbach’s alpha coefficients of the four symptom clusters were 0.95,0.94,0.90 and 0.92,respectively.ConclusionsThere were four symptom clusters in patients with nasopharyngeal carcinoma undergoing CCRT.Recognition of these symptom clusters was useful for medical staff to assess and provide synthetical and flexible interventions according to the time and number of symptoms,and it could release the burden of symptoms and improve the life quality of patients.

nasopgaryngeal cancer；radiotherapy；chemotherapy；symptom cluster；characteristic；toxic side effect

沈怡，护士，硕士研究生，单位：300000，天津医科大学肿瘤医院；强万敏(通讯作者)单位：300000，天津医科大学肿瘤医院。

信息沈怡，强万敏.鼻咽癌病人同步放化疗期间症状群的调查研究[J].护理研究，2017，31(31)：3962-3966.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.017

1009-6493(2017)31-3962-05

2016-12-14；

2017-10-16)

(本文编辑 李亚琴)