上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

董志国 李朝燕 王大虎 张殷建 刘新泉

通窍活血汤中麝香替代品临床用药经验分析*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

董志国李朝燕王大虎张殷建刘新泉

通过检索应用通窍活血汤文献，在无君药麝香可用的情况下，分析探讨麝香替代品的选药、剂量及疗效，发现临床医师采用白芷替代较多，亦有采用冰片、石菖蒲等品替代麝香。

通窍活血汤 麝香 替代品 用药经验

通窍活血汤[1]由赤芍、川芎、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香、黄酒组成，是清代著名医家王清任《医林改错》中治疗瘀血阻络的常用方剂，王清任认为“此方麝香最要紧，多费数文，必买好的方妥，若买当门子更佳”。由于目前临床中麝香一药价格昂贵且难于寻找，应用通窍活血汤原方机会不大，现有报道中麝香多以它药替代，在临床应用中依然取得较为满意的疗效。笔者对各临床医家应用通窍活血汤治疗各类疾病时麝香替代品的用药、剂量及疗效进行总结分析，为现代临床用药提供参考。

单味药替代

1.白芷

目前临床上学者以单味中药替代麝香者居多，其中以白芷为最。各临床医家在使用通窍活血汤时用该药替代麝香，取得了较好的临床疗效(见表1)。

表1 通窍活血汤中麝香替代品——白芷的临床应用总结

(续表1)

2.其他单药

另有一些学者在用单味药替代麝香时，采用了芳香开窍药冰片、菖蒲、藁本等药物，此外，活血化瘀药五香虫也在使用(见表2)。

多味中药替代

有学者认为单味中药不能达到替代麝香的效果，故在临床应用时以多味中药同时应用，取得了不错的效果(见表3)。

人工麝香

因天然麝香价贵稀缺，人工麝香亦不失为目前很好的替代品。1993年，人工麝香获中药一类新药证书，是原卫生部药证局批准的首个一类中药材代用品的新药。自1994年推广以来，该药被760余家企业所采用，有约431种中成药完全用人工麝香替代了天然麝香，业内已广泛认同人工麝香替代天然麝香的使用。“人工麝香研制及其产业化”项目获得2015年度国家科学进步一等奖，实现我国珍稀濒危动物药材代用品研究的重大突破。该研究首次系统地阐明了天然麝香的主要化学成分，发现了天然麝香中关键药效物质——抗炎多肽蛋白质类成分，确定了天然麝香中各类成分的相对含量及比例，为人工麝香的研制提供了坚实的科学依据。徐素红[41]辨证治疗颅脑外伤后遗症，对诊断为外伤脉络、瘀阻窍络型的用通窍活血汤治疗，以人工麝香0.3g入药，疗效满意。随着科技的发展及使用量的迅猛增长，人工麝香作为天然麝香的替代物亦带来了巨大的经济效益和社会效益，对麝资源的恢复和生态环境的可持续发展均意义重大，更为重要的是，满足了医疗用药的需求，提高了对健康的保障能力。然而，人工麝香多作为中成药的原料供应，而作为中药饮片应用于临床则一克难求，如何能够应用在灵活辨证的中药处方中，是我们应该思考的问题。

表2 通窍活血汤中麝香替代品——其他单味中药的临床应用总结

表3 通窍活血汤中麝香替代品——多味中药的临床应用总结

(续表3)

不用麝香

著名老中医周凤梧[42]则认为通窍活血汤不用麝香同样取效，治疗脑震荡后遗症颇著效验且认为麝香的传统用法多入丸散,不入汤煎，因本品忌用火烤日晒, 加热则挥发殆尽, 效力消失。

讨 论

麝香一药首载于《神农本草经》，言其“性味辛温，主辟恶气，杀鬼精物，温疟、蛊毒、痫痉、去三虫、久服除邪、不梦寤、厌寐”。《本草纲目》载麝香“通诸窍, 开经络, 透肌骨”。麝香开窍醒神，活血消肿，辛香走窜之力极强，叶天士治顽痹、王清任治上部瘀血时每常用麝香, 足见其活血通络功效卓著。但自古及今物稀价高，天然麝香更是稀缺名贵。国家对天然麝香的使用有严格的规定，仅限定于特效药、关键药等重点中成药品种。目前允许使用天然麝香投料的中成药仅有北京同仁堂安宫牛黄丸、西黄丸等少数品种。因此临床医师不得不采用具有类似功效的其他中药材取而代之，以发挥其治病救人的功效。据统计用麝香之处方近百首，以其作主药的常用方不下20个，其功用大致可归纳为：活血化瘀如通窍活血汤、祛风解痉如安宫牛黄丸、宣痹止痛如大活络丹、开窍辟秽如苏合香丸、用作调经或催产堕胎如小调经汤等方剂。而其中，以通窍活血汤应用最广。

通窍活血汤主治头面部及四肢周身血管疾患，各临床医家在治疗头发脱落、眼疼白珠红、糟鼻子、耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、青记脸如墨、牙疳、出臭气、妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳病等病症时多采用此方。晚清唐容川认为：“方中赤芍、川芎、桃仁、红花、黄酒等均为活血消瘀之品；大枣姜葱散达升腾，使行血之品达于巅顶，彻于皮肤；而麝香一味，尤无所不到，以治巅顶脑背、皮肤孔窍中瘀血，诚有可取。”开窍的麝香为方中君药，王清任云“通窍全凭好麝香”，《医林改错评注》认为该方中“麝香味辛性温，功专开窍通闭，解毒活血，因而用为要药”。现代药理研究发现: 麝香的水溶性肽类具显著抗炎作用, 对炎症初、中期效尤著, 具有兴奋中枢神经和苏醒作用。

笔者通过对临床医师在应用通窍活血汤时所用麝香替代品的总结，发现临床医师采用白芷替代较多，白芷是属多年生高大草本植物，以其根部入药，有祛风除湿、排脓生肌、活血止痛之功，临床多用于治疗感冒、头痛、鼻炎及牙痛等病症。李杳瑶等[43]总结湖南省名中医周衡教授运用通窍活血汤方经验，认为二药均能通行皮里肉外。《雷公炮制药性解》[44]云：“麝香，为诸香之最，其气透入骨髓，故于经络无所不入。”白芷则“辛温芳香燥烈”[45]能“上行头目，下抵肠胃，中达肢体，遍通肌肤，以至毛窍[46]，如《本草求真》[47]载白芷“治阳明一切头面诸疾”，与酒、老葱、生姜协同，以通达上下、表里之血脉，共同载药上行以通行表里。

亦有临床医家采用冰片、石菖蒲等替代麝香，张如宾等[48]总结麝香、冰片与石菖蒲的开窍之功，认为麝香性味辛温, 辛香走窜, 开关通窍之力为群药之首, 李时珍喻为“其香气可远射”，故名麝香，同时也兼有活血祛瘀止痛之功, 临床上多用于眼病玄府闭塞之重者、顽固者,其次也可用于血瘀、疼痛之症。冰片有开窍醒神、清热止痛、生肌之功效，性味辛苦微寒, 辛香走窜之力次于麝香，它兼有散郁火解热毒之功，因而凡玄府闭塞, 特别是由火热郁滞所致者最为适用，作者在无麝香可用时，首选冰片乃是必然。始载于《神农本草经》的石菖蒲，擅长开窍醒神、化湿和胃、宁神益智，性温味辛, 辛窜之力又再次之。所以凡玄府闭塞, 特别是由心、肝气不足, 兼以水湿停聚痰浊内生者, 实为菖蒲所对症。九香虫始载于《本草纲目》，李时珍说它咸温无毒，理气止痛，温中壮阳，久服益人。《本草纲目》和《中华大辞典》中记载了九香虫可用于治疗神经性胃病，精神忧郁而致的心口痛，脾肾阳虚导致的腰膝酸软、遗尿等疾病，现代临床中应用九香虫治疗老年性失眠中有效率达到了90%，疗效显著。

从以上文献可以看到，白芷、冰片、菖蒲等替代品取代麝香治疗瘀血阻滞性疾病得到许多学者的运用，适应证不断扩展，替代品的用量虽各有不等，却都有一定的效果，可以认为病情的严重程度不一或地域性的问题，亦或专家的临床经验总结而得。对于读者而言，要根据病情和具体情况灵活运用为好。

目前，在麝香无药可用之时，采用替代品为临床服务，不失为一条治病疗人之路。本文收集的文献多为证据级别较低的临床经验，但仍可为临床提供很好的借鉴。

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AClinicalMedicationExperienceAnalysisonSuccedaneumofShexianginTongqiaoHuoxueDecoction

DONG Zhi-guo, LI Zhao-yan, WANG Da-hu, ZHANG Yin-jian, LIU Xin-quan

(Longhua Hosptial Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China)

By indexing literature on application of Tongqiao Huoxue Decoction, this thesis analyses selections, dosages and therapeutic effects about succedaneum of Shexiang (Moschus moschiferus Linnaeus). It is concluded that clinical doctors usually use Baizhi (Radix Angelicae Sinensis) instead, Bingpian (Borneolum Syntheticum) and Shichangpu (Grassleaf Sweelflag Rhizome) as common succedaneums.

Tongqiao Huoxue Decoction; Shexiang; succedaneum; medication experience

R282.74

A

1006-4737(2017)05-0024-05

2017- 01- 22)

上海中医药大学预算内项目(编号：2016YSN76)