许志飞

(首都医科大学附属北京儿童医院，北京，100045)

中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会专家讲座答疑

第十讲儿童睡眠呼吸暂停

许志飞

(首都医科大学附属北京儿童医院，北京，100045)

主讲者介绍：许志飞，医学博士，首都医科大学副教授，北京儿童医院呼吸科主任医师，硕士研究生导师

第十六届中华医学会儿科分会青年委员会副主任委员

中国睡眠研究会呼吸障碍委员会常委

中华医学会儿科分会呼吸学组睡眠医学协作组组长

中国医师协会睡眠医学委员会儿科学组副组长

澳大利亚悉尼大学国际儿科研究生课程中国地区教员。

先后在澳大利亚悉尼大学附属儿童医院呼吸科、香港大学玛丽医院儿科学习、工作各一年。国内外发表文章40余篇，主持十三五国家科技支撑计划、北京市科委、北京市医院管理局等多项科研课题。

许志飞教授认为儿童的睡眠障碍是十分常见的，家长医生对儿童睡眠问题也越来越重视，由于儿童的特殊性，我们需要详细了解儿童睡眠不同于成人的各个部分。

从睡眠呼吸生理的角度，儿童与成人的呼吸频率、呼吸事件的性质是不同的，正常儿童也会出现呼吸事件。睡眠呼吸疾病的病因，成人大多因为肥胖、肌肉松弛等，而儿童是腺样体扁桃体的肥大。

临床表现中，儿童会出现打鼾、暂缓呼吸、白天多动，而成人也有打鼾，但不同于儿童，白天不是多动而是嗜睡；治疗方法上，成人采取的一线治疗手段是CPAP，就是无创呼吸机支持，而儿童首选的是手术；关于转归，儿童随着年龄增长，气道逐步开放，OSA会逐渐消失好转，而成人不是很容易好转康复。

对于PSG监测室除了要有标准化的设置，还要保持黑暗，免除声音信号干扰等。在做PSG监测时，儿童往往需要大人陪伴，因此睡眠室要求更大一些，除了儿童的床还需要给爸爸或妈妈一张陪伴的床，睡眠室的环境要更符合家庭自然的卧室环境，才能更真实地反映儿童真实的睡眠环境。

儿童的PSG最好是在儿童睡眠中心进行，或是具备儿童睡眠监测的成人睡眠中心进行。需要具备儿童专用传感器的监测设备；技术人员要具备儿童睡眠监测的操作、分析基本技能；医生应具备儿童睡眠监测的分析能力以及儿童睡眠呼吸疾病的相关知识；在给患儿做监测前，要避免兴奋性饮料，当患儿发热或患上感染性疾病时应避免监测。

PSG在儿科临床的应用可分为呼吸相关和非呼吸相关的睡眠障碍。呼吸相关的睡眠障碍中，可用于阻塞性睡眠呼吸障碍、中枢性睡眠呼吸障碍、各种原因引起的肺泡低通气、支气管肺发育不良、哮喘等。而在非呼吸相关的睡眠疾病中，可用于夜惊症、发作性睡病、睡行症、夜间癫痫、胃食管反流等。

根据美国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine，AASM)，是不建议儿童使用便携式多导睡眠监测的，由于便携式没有脑电分析，无法清楚分析觉醒与睡眠相交替的过程，如果没有这方面的睡眠数据，监测结果就不会很准确。同时，白天睡眠监测是不能用于睡眠呼吸诊断的，因此不可以进行白天睡眠监测，白天小睡也不能替代整夜监测，但对于新生儿是例外。

许教授强调，在睡眠监测报告中我们应关注两点：第一，应关注AHI是否包括中枢性呼吸事件，这时应该加以具体分析，因为正常儿童也可能有少量中枢性呼吸事件；第二，在诊断、治疗OSAS时，我们更关心OAHI，如果睡眠监测显示以中枢性呼吸事件或持续性低通气为主，需考虑其他问题。

OSAHS流行病学中，OSAHS儿童发病率有1%～6%，而儿童打鼾发病率大概有10%～20%，针对打鼾一定要加以区别，不是所有的打鼾都是OSAHS，因为有些儿童感冒或是过敏性鼻炎时可能都会出现打鼾，但好了以后，打鼾就消失了。

睡眠呼吸障碍的病因包括：a.腺样体肥大、扁桃体肥大、舌体肥大等均会直接导致上呼吸道狭窄；b.肥胖；c.喉软化症；d.先天发育畸形，如下颌骨发育不全、上颔骨发育不足等；e.肢端肥大症；f.甲状腺功能低下；g.镇静安眠药物等等。

那么我们该怎么诊断OSAHS呢？需要结合临床表现、体格检查以及睡眠监测。

1)临床表现：打鼾、呼吸困难、呼吸暂停、张口呼吸、睡眠不安、特殊体位、遗尿、白天多动、嗜睡、注意力不集中。

2)体格检查应包括腺样体、扁桃体是否肥大？儿童是否肥胖？有没有喉软化？下颌后缩、小下颌畸形等。

3)睡眠监测中，我们需要看看AHI>5或者OAHI>1，有没有频繁觉醒或血氧减低。最近美国AASM以OAHI>1可以诊断儿童OSAHS，希望国内日后能跟国际标准接轨。

我们了解到OSAHS会导致反复觉醒，出现低氧血症、高碳酸血症，以致白天瞌睡、疲劳、生长发育落后、认知能力下降、高血压、冠心病、脑中风、肺心病、猝死。儿童的OSAHS会比成人更为严重，甚至是不可逆的。

许教授还从一些临床的特殊例子中说明睡眠呼吸障碍的危害。

唐氏综合征的儿童有中面部的发育不良，比较肥胖，局部脂肪堆积导致上气道进一步梗阻，由于他的肌张力比较低、松弛，入睡后因为面部结构、肥胖的问题非常容易出现睡眠呼吸障碍。本身唐氏综合征的儿童智力低下，如果患有睡眠呼吸障碍，每晚反复低氧、觉醒，会加重对大脑的影响，智力可能进一步下降。

Pierre-robin综合征的儿童会有明显的小下颌，舌根后坠压迫上气道，会导致夜间严重睡眠呼吸障碍，需要口腔颌面外科医生共同会诊，制定手术治疗方案，帮助下颌前移，形成正常的颌面结构才能从根本上解决睡眠呼吸障碍的问题。如果无法进行手术的儿童，我们仍然需要给他进行无创呼吸机支持治疗。

Crouzon综合征儿童颅面发育不正常，中面部发育不良，会导致上气道梗阻，从而出现睡眠呼吸障碍。

其实睡眠呼吸障碍不仅是打鼾和呼吸暂停综合征，按照睡眠呼吸疾病国际分类(2014)，第一类是阻塞性睡眠呼吸疾病；第二类是中枢性睡眠呼吸暂停综合征；第三类是睡眠相关性低通气疾病；第四类是睡眠相关性低氧疾病；第五类是睡眠孤立症状及正常变异。在儿童中尤其需要关注第三类睡眠相关性低通气疾病，我们要早期发现睡眠低通气疾病，早期给予干预，可以避免相应的并发症的发生。

睡眠相关性低通气疾病包括：

1)肥胖低通气综合征；

2)先天性中枢肺泡低通气综合征；

3)迟发型中枢低通气伴下丘脑功能障碍；

4)特发性中枢肺泡低通气；

5)药物性睡眠低通气；

6)疾病相关性睡眠低通气。

对于中枢性低通气，假如不予治疗，患儿会逐步出现红细胞增多症、肺动脉高压，可因长期肺动脉高压、心功能不全而死于心力衰竭，也可死于红细胞增多症引起的相关并发症，部分患儿可因高碳酸血症、呼吸抑制而发生夜间猝死。虽然说中枢性低通气在儿童中不是非常常见，一旦发现，如果我们不及时给予治疗，患儿可能会发生非常严重的并发症，甚至猝死。

课程最后，许教授做了一个总结，她认为睡眠医学是一门新兴的、多学科交叉的医学，有关睡眠呼吸疾病的诊断、治疗需要多学科共同参与。

课后，各位临床医护人员可参照《睡眠医学》重温许教授的授课，相信各位医生能更好地熟悉理解掌握儿童睡眠呼吸障碍的相关知识。

温故而知新。在《睡眠医学》系列课程第十课中，大家都积极响应，主动带着疑问听课。小秘书将许教授回答的问题汇总整理，供大家学习！

1、来自宁波市医疗中心李惠利和东部医院的庄丽频老师提问：儿童腺样体肥大手术前有没有必要进行PSG监测吗？对免疫系统功能有没有影响？

答：对于像腺样体扁桃体肥大的患者同时伴有打鼾，但其实并不是所有打鼾、扁桃体肥大的患者都有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，所以有条件的话，还是应该做一个睡眠监测。如果做睡眠监测后发现这个患者出现睡眠呼吸暂停综合征的表现，再考虑手术治疗，毕竟扁桃体切除术是需要全身麻醉的，可能会有疼痛、出血、麻醉意外、感染等风险，我们还是应该在手术和术前评估之间做一个平衡。

在2011年的时候，美国耳鼻咽喉头颈外科学会，专门发表了一个多导睡眠监测在儿童的扁桃体切除之前的一个应用的指征。在现有医疗资源有限的情况下，不可能所有的腺样体扁桃体肥大的患者都来做睡眠监测，但在有些情况下还是必须要做睡眠监测的，哪些情况呢？在这个指南中就指出，假如家长描述的病情跟我们医生看到的表现不一致的时候，或是家长说孩子打鼾非常的严重，但是医生在门诊看到这个小朋友，他没有腺样体肥大，也不胖，觉得应该不会有很严重的情况的时候，就需要做睡眠监测。

还有就是有基础疾病的小患者，比如说有唐氏综合征、Crouzon综合征等一些先天基础疾病的患者，睡眠呼吸障碍可能会非常的严重，在这种情况下，是需要做睡眠监测来评价严重程度，从而来指导我们下一步的治疗。如切除腺样体扁桃体，在手术前、手术后，可能要考虑无创通气的支持，术前应该与麻醉师沟通，怎样避免术中出现一些严重的情况？

还有另外一种情况，比如说医生觉得这个患者可能非常严重，有非常大的腺样体扁桃体，包括甚至出现了一些如颌面发育异常，或是睡眠疾病出现比较严重的表现等，而家长却认为孩子打鼾没有这么严重。有可能是家长跟小朋友不住在同一个房间，或者家长睡得比较深而没有注意到，这些情况都需要借助睡眠监测来证实。根据监测结果了解孩子是否有睡眠呼吸的问题，并且决定这个患者到底需不需要去做手术。

关于免疫系统会不会因为腺样体扁桃体手术受到影响，其实国内外都有一些文章，到目前为止，总的来说，腺样体扁桃体的手术对免疫系统应该是没有影响的。假如扁桃体肿大很明显的话，它实际上就是一个慢性的病灶，往往在这个肿大的扁桃体里会有一些细菌、病毒残留，从而成为一个感染灶，导致小朋友反复的呼吸道感染，所以它不但对免疫系统没有好处，反而可能造成患者反复的感染，那么在这种情况下，还是应该进行手术切除的。

2、来自天津医科大学总医院的陈书丽老师提问：儿童打鼾常见的原因？对生长发育有什么影响？需要治疗吗以及如何治疗？

答：这种儿童打鼾其实非常常见，常见的原因主要还是腺样体扁桃体的肥大，其他的原因还有肥胖、先天的小下颌、下颌后缩、中面部发育不良等，都可能出现这种上气道的梗阻，从而导致睡眠呼吸障碍的发生。当然还有一些少见的，比如说喉软化的孩子、脑瘫的患者，原因各不相同。

喉软化属于气道会厌软骨堵塞上气道，然后出现睡眠呼吸障碍的表现。脑瘫或者神经肌肉病的患者，主要是上气道肌肉的调控问题，在睡眠中可能出现神经调控的问题，从而导致上气道的梗阻。其他的问题，比如说一些先天综合征，像我们经常会碰到的21-三体综合征、Crouzon综合征、Treacher collins综合征、Pierre-robin综合征等等，都是有由于先天颅面结构的问题可能导致睡眠呼吸障碍。

睡眠呼吸障碍对儿童的生长发育是一定有影响的。我们的生长激素是在夜间睡眠中，特别是深睡眠的时候分泌最旺盛。小朋友如果有睡眠打鼾的情况，深睡眠往往缺乏或者是他的睡眠结构是紊乱的，睡眠质量是受到影响的。当这种情况下，生长激素不能正常的分泌，因此会对孩子整个体格的发育造成影响。同时，更重要的是睡眠呼吸障碍可以导致夜间缺氧，还有反复的觉醒，实际上对大脑和神经系统的发育，也会造成非常严重的影响。

对于睡眠呼吸障碍，首先要看严重程度，如果只是一个轻微的、偶尔的打鼾，我们可以给予观察。但是如果通过睡眠监测诊断出阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，也可以分情况，比如说是一个轻度的睡眠呼吸障碍伴有轻度腺样体扁桃体的肥大，但家长不愿意做手术，我们其实是可以考虑一些保守的治疗，如体位，建议侧卧位睡眠；小胖子的话可以控制体重；还有可以用一些局部的和口服的药物。

有研究表明的，OSA是一个慢性的全身的炎症和局部的炎症过程，这个炎症不是感染，不是Infection，而是指Inflammation的这种炎症，所以是可以用一些抗炎的治疗来减轻睡眠呼吸障碍的症状，国内外有一些研究的发表，是用鼻喷的激素，还有口服的白三烯受体拮抗剂，通过这种抗炎的治疗来解决患者的局部和全身的炎症，从而使腺样体扁桃体缩小。

如果这个小朋友除了腺样体扁桃体肥大之外，还伴有其他的一些情况，比如说有肥胖、颅面发育不正常、或者本身有些基础疾病，如粘多糖病、唐氏综合征等等，可能单纯的手术是不能解决问题的。在这种情况下，是需要更综合的治疗，如CPAP。再有这种颅面发育畸形的患者，可能需要口腔正畸，甚至像Crouzon综合征、Pierre-robin综合征就需要口腔颌面外科的医生进行手术治疗了。

3、来自丰城市人民医院的熊巍老师提问：请问儿童OSAHS严重程度如何区分？什么时候要手术治疗？

答：关于儿童睡眠呼吸障碍综合征的严重程度，现在没有一个统一的标准。在2007年，中国制定了睡眠呼吸障碍严重程度的标准，分不同的情况，根据OAI和AHI进行评估，比较复杂，也不容易记忆。现在国外比较通用的标准就是OAHI，它作为一个界限值，OAHI在1～5之间的是轻度的，OAHI在5～10是中度，大于10是重度的。

在临床，我觉得还是应该再看这个小朋友他的临床表现，比如说他有没有日间的症状？有些小朋友可能只是一个轻度的OSA，但是他出现了白天的多动、注意力不集中，或者是大孩子了夜间还尿床，夜间睡眠的质量特别不好等等，在这种情况下，不管是轻度还是中度，可能都是需要手术的。

如果说虽然AHI指数比较高，但是孩子夜间的睡眠、白天表现没有受到太多的影响，而家长又不是特别积极地手术，那我认为还是可以考虑先保守治疗一段时间看一看。这种情况其实很多时候关键还是要看家长的意见。如果通过保守治疗效果不好的话，再考虑手术。

4、来自复旦大学附属眼耳鼻喉医院的黄晶晶老师提问：目前儿童常用评估量表有哪些？各有哪些优缺点？您觉得哪些量表比较适合中国儿童使用？

答：儿童评估量表，有一个是现在国外比较常用的PSQ，它主要是评价小朋友睡眠呼吸的问题，也包括白天表现的评价；还有一个儿童的OSA18，它主要是偏重小朋友生活质量的一个量表。

还有一些其他的量表就可能用的相对比较少，在国外会用的比较多如CBCL等，它都是一些关于小朋友白天的社交能力、行为、是否有多动等内容的量表，可能操作起来会比较复杂。