郎 宇，周 虹，张 征

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020）

医院静脉用药调配中心141例差错分析

郎 宇，周 虹，张 征

（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020）

目的降低静脉用药调配中心（PIVAS）的差错发生率，提高静脉用药调配质量，保证临床用药安全。方法收集医院PIVAS2016年3月至4月差错报告，按照差错发生率、差错发生环节、差错内容、差错发生时间、差错药品分类及引发和发现差错人员进行分析。结果共纳入141例差错报告，总发生率为0．13%；主要发生差错的环节是摆药、贴签和混合调配；引起差错的人员包括药师、护士和工人；差错内容主要包括溶剂错误和药品种类、规格、数量错误等；差错发生环节主要包括贴签、摆药、配制和配送等。结论通过分析差错发生原因，制订相应的防范措施，保证临床用药更加安全有效。

静脉用药物调配中心；用药差错；药房管理

静脉用药调配中心（PIVAS）是在符合药品生产质量管理规范(GMP)标准根据药物特性设计的操作环境下，有受过培训的专业技术人员严格按照操作程序进行，包括全静脉营养液细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉滴注药物配置系统[1]。其是集临床应用与科研为一体并最大程度地保证患者用药安全合理和开展临床药学服务的重要场所。PIVAS的建立能够规范临床静脉用药调配，提高静脉用药质量，促进合理用药，保障静脉用药安全[2]。我院PIVAS于2002年正式投入使用，服务于全院46个病区，每日调配输液2 000袋左右。

PIVAS用药错误是指静脉用药调配中心（室）调配药物过程中，由于各种因素导致的用药错误，可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、调配、发药等过程中[3]。PIVAS配置的各个环节都可能存在差错风险，应通过对PIVAS各工作环节的质量控制，及时发现调配安全隐患，规避调配风险，提高调配质量，杜绝错误发生，确保临床用药安全。在日常工作中，为了减少差错发生，确保临床用药更加安全有效，我院PIVAS进行了不断优化改进，已有明显提升，为进一步发现差错根源，减少差错，规避风险，我院PIVAS从2016年3月开始建立自愿差错报告制度，鼓励全体工作人员主动报告工作中的任何环节错误。在验证此前改善举措是否取得成效的同时，还可发现目前存在的问题和漏洞，现对此次统计收集的差错进行总结分析，了解引发差错的危险因素，以便更好地纠正，寻找改进方向，为我院PIVAS的持续质量提升提供保障。

1 资料与方法

1．1 资料来源

收集我院PIVAS 2016年3月1日至4月30日差错报告，由2位药师负责审核，剔除其中无效报告，合格报告应包含明确的差错发生时间、发生环节、发生及发现人员身份、差错内容。

1．2 我院PIVAS工作流程及差错报告制度

我院PIVAS的工作流程：临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱→信息传递→药师审核→打印标签→贴签摆药→核对→混合调配→输液成品核对→输液成品包装→分病区放置于密闭容器中、加锁或封条→由工人送至病区→病区护士开锁（或开封）核对签收→给患者用药前护士再次与用药医嘱核对→给患者静脉输注用药[4]。

我院PIVAS采取药护协作模式，护士负责贴签摆药、混合调配工作，其余审核、核对和成品包装工作由药师完成，配送由工人负责。

PIVAS差错主要分为内部差错和外部差错。内部差错是指在处方调配过程中被及时核对、纠正，未产生不良后果的差错；外部差错是在PIVAS内部未及时发现，问题输液已送至病区后发现的差错，即出门差错[5]。我院PIVAS目前已经采取的差错防范措施有计算机辅助医嘱审核系统、多重核对制度、细胞毒药品特殊标示、一品多规药品的特殊标示。

1．3 方法

将收集的所有差错报告汇总整理，按照差错严重程度、发生时间、错误内容、引发错误人员、发现错误人员以及发生和发现环节进行分类并统计分析，并结合总量计算差错构成比，分析其原因及对应措施。差错按严重程度分为以下级别：A级指客观环境或条件可能引发的差错(差错未发生)；B级指发生差错但药物未发给患者；C级指发生差错且药物已发给患者，但未造成伤害；D级指需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级指差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施；F级指差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；G级指差错导致患者永久性伤害；H级指差错导致患者生命垂危；I级指差错导致患者死亡[6－7]。

2 结果与分析

2．1 差错报告情况

2016年3月1日至4月30日，我院PIVAS工作人员为26人，其中药师14人，护师12人；另有工人5人。共15名工作人员参与了差错上报，其中药师10人，护师5人，总参与率为57．69%；共计上报差错143例，剔除2例信息不完整报告后，最终141例差错报告纳入统计分析。已剔除2例无效报告均属于无相应错误内容，并且与报告登记者核实无确切结果的报告。

2．2 差错发生率

2016年3月至4月，我院PIVAS共配置静脉输液106 946袋，差错报告141例，总差错发生率为0．13%，其中包含外部差错4例，发生率为0．004%。

2．3 差错严重程度

141例差错中，均为B级差错，其中137例在成品输液配送之前被发现，为内部差错；4例在送至病区后被护士发现，均未给予患者输注，为外部差错。

2．4 差错发生时间

由于我院PIVAS工作流程安排原因，混合调配、贴签、摆药及药师核对工作主要集中在上午7：30至9：30和下午12:30至15:30，出现差错的时间也集中与这2个时间阶段，分别为 60 例（42．55%）和 81 例（57．45%）。

2．5 差错内容

141例差错中，主要以药品种类、溶剂错误、药品规格错误和药品数量为主。详见表1。

表1 141例差错内容分布

2．6 导致差错发生的人员

141例差错中，导致差错发生的人员有药师52例（36．88% ），护师 52 例（36．88% ）和工人 4 例（2．84% ），以护士为主。

2．7 发现差错人员

141例差错中，药师发现错误 90次（63．83%），其中主管药师 74次，占药师发现总量的82．22%；护士发现错误 48次（34．04%），其中主管护师43次，占护师发现总量的89．58%；科室成员中，发现错误 3次（2．13%）。参与本次差错上报工作药师10人，护师5人，总参与率为57．7%。

2．8 差错发生和发现环节

141例差错中，差错发生环节有贴签、摆药、混合调配、摆药审核，配送，退药。其中绝大多数差错都属于内部差错，仅有少部分属于外部差错，多见于配送环节错误。详见表2。统计中，已把审方环节错误（包括各种医嘱录入错误、配伍错误、不合理用药错误等）剔除，作为单独统计，文中统计到的审方环节差错，是指在其他工作环节中发现到的审方错误。

141例差错中，发现差错环节有摆药、摆药审核、混合调配、出仓审核和其他，其他包括贴签、分包和退药，其中以摆药审核、摆药和出仓审核为主，详见表3。

表2 141例差错发生环节分布

表3 141例差错发现环节分布

3 讨论

3．1 原因分析

差错发生率：由表1可知，我院PIVAS出现的差错主要是内部差错，个别外部差错主要集中在科别错误和数量错误。由总发生率来看，差错发生率较低，尤其外部差错发生率为0．004%，显示我院的多层核对机制发挥了作用，将大多数的差错拦截在PIVAS内部。

发生差错时间：本次调查显示，下午的差错高于上午，其主要原因和工作环节的时间安排有很大关系，下午是工作前段，主要环节包括贴签、摆药、摆药核对等重要环节，这些环节也正是发生错误的主要环节。同时，下午相对倦怠、容易困倦，精力不易集中，也是造成差错的原因。

引起差错的人员和发现人员：引起差错的人员中，护士高于药师（60．28%比36．88%）；发现差错的人员中，药师高于护士（63．83%比34．04%）。主要原因是在我院PIVAS工作流程安排中，混合调配、贴签和摆药等容易出现差错的工作是由护士完成的，药师的工作主要是审核核对和成品输液打包配送，导致护士更容易出现差错，药师更容易发现问题。人员职称分布来看，主管药师和主管护士都占了发现频次80%以上，说明与初级药师和护师相比较而言，较高职称的人员由于工作时间较长，经验较丰富，对差错的发现更有优势。

错误发生环节：比较高发错误的环节是贴签、摆药和混合调配，占总差错的69．50%。药品名称近似和一品多规是贴签和摆药环节引发错误的直接原因，如我院的生理盐水与葡萄糖生理盐水注射液是同一厂家的药品，外观相似，容易混淆，差错多发生在贴签阶段；阿昔洛韦和克林霉素磷酸酯也极易混淆，维生素B6和地塞米松虽然厂家不同但外观近似，差错多发生在摆药阶段。由于我院药品标签上全面使用通用名，所以一品多规的药品容易在摆药时形成干扰，有些甚至一模一样，只能靠看剂量来区分，如不同规格厂家的阿莫西林钠舒巴坦钠（1．5 g与 0．75 g），虽然此类药品在标注上有所区分，如采取了加粗显示和特殊标示（合资厂家药品用H标注），但仍有差错发生。名称读音相似的药品之间混淆比较常见的有注射用更昔洛韦和注射用阿昔洛韦，有些药品本身外观并不相似，但很容易凭某些惯性思维去摆药，从而发生差错。配置期间的错误主要在于特殊的用法用量，如半袋溶剂、非整支的使用剂量等。原因往往在于配置者工作忙碌，未能按照操作规程操作，想当然按照常用剂量配置。

3．2 应对措施

3．2．1 改进和加强药品管理制度

一个成熟有效的药品管理制度，能够有效减少差错的发生，在差错发生后，也可有效发现问题和解决问题。我院PIVAS在不断改进和完善各项管理制度，目前正在实施的有药品数量管理、目视管理等制度[8]。

数量管理即PIVAS里不存放药品，每日严格按照医嘱用药数量从病房药房取药后摆药，每日对贵重药品盘点，做到与系统数量相符。如果每日工作结束时发现药品数量的缺失，则可以追根溯源，及时查找原因，将差错消灭在药品混合调配之前。

目视管理即利用形象直观而又色彩适宜的各种视觉感知信息来组织工作，达到提高劳动效率，减少差错[9]。目前我院PIVAS主要是在输液签上用特殊符号进行标注。如特定位置用醒目标签区别组别，需每日2次的第2组的药品（需要中午配置的药品）的输液签右下角印有黑色实心三角形标志。溶剂特殊性文字标签，对于某些药品对溶剂有特殊要求的，在输液签上给出简要说明，保证了护士混合调配、药师核对、病区输注多个环节的错误防范[10－11]。

3．2．2 改进工作流程

合理的工作流程可以有效利用人力资源，减轻工作人员的压力[12]。通过调整人员班次、流程改进，我院PIVAS将原由护士的对非整袋溶剂和非整支药物的标注工作交由药师完成，药师的一部分打包工作交于工人完成，可以减轻工作人员在高峰期的压力。

3．2．3 加强培训

PIVAS人员要培养认真的工作态度，并严格执行操作规程，养成良好工作习惯，不断提高差错防范意识，尽量杜绝或避免不必要差错的出现[13]。目前我院PIVAS采取每日交接班制度，出现问题及时解决，每日交流分享用药知识；定期开展全员业务学习，包括规章制度、工作流程；定期进行理论与实操考试；加强全员职业素养，增强差错防范能力，促进PIVAS工作质量提升。

3．2．4 建立安全用药文化

维护用药安全最根本、最核心的是建立“以患者为中心”的安全用药文化[14－15]。我院在建立差错报告制度的基础上，建立内部非惩罚性差错报告文化，形成内部差错分享习惯。在差错分析和防范过程中也发现，工作中风险发生最根本的原因还是人的因素，只有加强质量控制，分析发生差错的原因，找出解决办法，人人参与质量管理，才能有效地减少各种差错。

[1]范 静，高珊珊，乔伟立，等．我院静脉用药调配中心差错分析及防范措施[J]．中国药房，2015，26(4):565 －567．

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Analysis of 141 Cases of Medication Errors in Pharmacy Intravenous Admixture Services in a Hospital

Lang Yu,Zhou Hong,Zhang Zheng
(Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing,China 100020)

Objective To reduce the incidence rate of errors in pharmacy intravenous admixture services(PIVAS),improve the quality of intravenous drug dispensing and ensure the safety of clinical medication．Methods The error reports were collected from March to April2016 in PIVAS of Beijing Chaoyang Hospital．The error rates,occurrence step of errors,error content,and occurrence time of errors,classification of error drugs,and personnel who caused and discovered errors were analyzed．Results A total of 141 errors were reported,with a total incidence of 0．13% ．The main steps of errors were drug dispensing,labeling,and configuration．People who caused errors include pharmacists,nurses and workers,the errors mainly include solvent errors and drug categories,specifications and quantity errors and so on．The main steps of errors include labeling,dispensing,preparation and distribution and so on．Conclusion The corresponding preventive measures were formulated to ensure the safety and effectiveness of clinical medication by analyzing the causes of errors．

pharmacy intravenous admixture services;medication error;pharmacy management

R952

A

1006－4931(2017)19－0092－04

10．3969 ／j．issn．1006 － 4931．2017．19．028

郎宇(1983－)，男，大学本科，药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）mingyi120120＠163．com。

张征，硕士研究生，主管药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）qkszxb＠163．com。

2017－06－10)