蒲晓芳+王翠玲

摘要：在我国，医药分业改革之所以多年未能全面推广开来，既有计划经济遗留的体制问题，又存在利益集团在利益分配过程中的博弈，同时各地在财政、卫生制度、药企、医院等各方面存在很大差异。本文通过对部分试点改革县级公立医院的实施现状展开调研，结合政策探讨实施“医药分业”中的问题并提出合理化建议。

关键词：以药养医；药品零差价；医药分业

中图分类号：R-012 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）42-0048-02

一、研究背景

过去近二十年间，我国政府卫生支出比例以每年约1%的速度下降，但个人卫生支出比例却以年均约2%的速度上升，“因病致贫”、“因病返贫”现象严重，其中尤以“药价虚高”问题反响最大。2006年9月，国家发改委下发的《医药行业“十一五”发展指导意见》中指出：大力推行“医药分离”，从根本改变“以药养医”的局面。2012年3月，国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》第五条明确指出将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。因此，医药分业是大势所趋，但如何能让改革顺畅进行并全面推广，是本文研究的出发点和目的之所在。

县级公立医院作为县域内医疗卫生服务中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，承担县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊等工作[1]。切实解决百姓“看病难、看病贵”问题，深化县级公立医院改革是必然的选择。

二、调研方法和意义

本文选取章丘市人民医院、平阴县中医院、招远市中医院三家县级公立医院开展抽样调查。（1）医院层面上，对每家医院改革实施前后的纵向效果进行比较，同时也对三家医院实施情况做横向对比。（2）患者层面上，主要是关于“医药分业”改革的满意度调查。分别采取问卷调查、实地观察、个别访谈等方式，后期进行了数据统计及分析，力图更全面地反映县级公立医院改革状况，探讨现阶段存在的问题并提出合理化建议。

三、调研内容

1.章丘市人民医院实施现状。章丘市人民医院是我省第一批取消药品加成的改革试点医院，于2012年12月31日开始正式执行药品零差率销售。（1）零差率销售及医疗技术服务价格调整：改革前，药品收入约占医院总收入的40%左右，取消药品加成后，药品收入减少约15%，政府及医院希望通过增加医疗技术服务价格来补贴收入，同时增强医护人员对自身职业价值的认同。如手术费平均提高20%，各级护理费平均增加10元，调整后增加的医疗服务收费按规定纳入城镇基本医保、新农合支付范围。但目前看，各类医疗服务费的提高以及政府补贴并不足以完全弥补医院在取消药品加成方面的亏损，且86.5%的医生认为，医疗技术服务价格的提高，并未使其明显感受到技术劳务价值的提升。（2）医务人员收入变化：调查数据显示，医务人员的收入与改革前基本持平。但在医院收入减少的现状下，83.4%的医生担心个人收入会因此受到影响。65.7%的患者也担心治疗效果会因医生的不满而下降。（3）患者满意度：有57.5%的被调查患者表示切实感受到该院药品价格的下降。64.8%的患者对目前的医改政策表示支持。但仍然有35.2%的患者认为治疗费用的总额没有太大改变，对医疗现状仍不太满意。

2.平阴县中医院实施现状。平阴县中医院也是我省第一批县级改革试点医院，自2012年12月31日除中药和本院自制药外的所有药物实行零差率销售，其中输液药降幅最为明显。（1）药品价格和患者满意度：调查结果显示，与改革前相比，处方费用平均降幅3.2%，住院患者人均减少药费116.3元，降幅达到8.8%。在医院买药和药店买药支出基本一致情况下，85.7%的患者及家属更愿意选择在医院买药，患者对此项措施的满意度较高。（2）各项收入补贴：政府加大对医院的财政投入，相应补贴药品差价的15%—20%。同时，医院也通过调整医疗技术服务价格来补偿改革减少的收入，如手术费平均增加16%，门诊诊疗费较改革前增加5元/人次，调整后增加的医疗服务费按规定纳入医保支付范围。（3）医务人员态度：取消药品加成对医务人员个人工资水平基本没有影响，同时能够降低患者负担，有利于缓解医患矛盾，因此80%以上医生支持改革。但由于医院承担药品货运、管理等部分费用，实施零差率销售后，医院在药品方面不仅不再获利，反而有所亏损，也有77.2%的医生担心以后收入会有所下降。

3.招远市中医院实施现状。招远市中医院于2014年纳入我省第二批县级公立医院改革试点名单。医院取消了中药、西药及中成药的药品加成，但是医院秘方性质的特色中药制剂没有在零差率销售的范围之内。（1）整体收入：调查数据显示，改革之后，门诊量每月上升了约9%。同时医院和医生方面不再参与药品利润分配，使得医生将更多的精力专注于医疗服务。随着服务收费（如护理费、手术费等）的提升，再加上政府补助政策的完善，医院的总收入并沒有明显下降。（2）药品费用：一是药品零差率销售，直接让利给患者。二是大处方、高价处方也在逐渐减少，据医院2015年统计数据显示，平均门（急）诊人次药费284.7元，比去年同期下降9.4%；平均住院日药费405.6元，比去年同期下降11.8%。（3）患者满意度：在“您对招远市中医院取消药品加成是否满意”这个问题上，有90.2%的患者选择是满意，有5.8%的人选择否，有4.0%人选择无所谓。数据显示患者对医院改革的满意度较高。

四、调查结果

1.医院层面：本次调研的三所县级公立医院针对取消药品加成所带来的收入减少，几乎采取了相同的措施。即通过调整自身门诊费、手术费、护理费等来弥补损失。同时由于担心收入差会对医务人员产生负面影响，三家医院均从自身实际情况出发，制定了相关激励措施，通过试行各种考核制度来弥补这一缺陷。

2.政府层面：为促进改革深化，各级政府均出台符合当地情况的补贴政策，但补贴比例差距较大，如章丘市人民医院获得的政府补贴为药品差价的80%，而平阴县中医医院获得政府补贴仅为药品差价15%—20%。同时，医院均反映政府补贴资金到位流程烦琐，时间冗长，影响了医院的资金周转和正常运行。

3.患者层面：诊疗费用提高、政策实施不彻底、医疗费用总额变化不明显是反映比较突出的三方面问题。针对药价变动的问题，65.7%的患者表示切实感受到了药价下降，其余患者表示没有下降或没有注意，其中部分患者认为，降低以后的药品价格依旧无法承担，表明改革的力度有待进一步加大。

五、建议

1.提升自身医疗和服务水平是县级公立医院可持续发展的根本，也是弥补药品零差价销售带来的收入减少的关键。医院应以此为契机正确引导本院的医生向服务要回报、向技术要回报，彻底改变过去“以药养医”的做法[2]。通过建立科学合理的薪酬制度和绩效考核与分配机制，来调动医务人员积极性，将医生服务态度与群众满意度纳入医生绩效考核范围，杜绝为追求经济利益的不合理用药、重复检查等行为的发生。

2.落实和完善政府投入补贴政策。政府在补偿力度和补偿及时性两方面需进行强化，为公立医院回归公益性提供切实保障。

3.改革完善医保支付制度和方式。结合疾病临床路径实施，积极推行按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制[3]。

4.预防新的腐败。医药分开后，应坚决杜绝出现“以医养医”等新的增加患者负担的不良机制，真正切实降低百姓看病成本。

参考文献：

[1]张明华.全面深化县级公立医院综合改革[J].宁波经济，2014，（11）：6-7.

[2]毛俊峰.药品零差价政策对公立二级医院经济运营的影响与对策探究[J].财经界，2015，（7）：170.

[3]王秀莲.公立医院改革后药品零差价对医院收入的影响[J].中国乡镇企业会计，2015，（10）：205-206.endprint