王单，麦荣康，王敏，谭婷婷，朱芬，陈尚杰，黄居科

健侧重复经颅磁刺激对脑外伤患者记忆和生活质量的影响①

王单，麦荣康，王敏，谭婷婷，朱芬，陈尚杰，黄居科

目的 观察健侧低频重复经颅磁刺激(rTMS)对脑外伤患者的记忆和生活质量的影响。方法 2013年9月至2015年6月，本院60例脑外伤后记忆功能障碍患者，随机分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。两组均给予常规神经外科治疗。观察组在此基础上予以健侧低频rTMS治疗，每天治疗1次，每周连续治疗5 d，休息2 d，共治疗4周。观察两组患者治疗前后Rivermead行为记忆测验(RBMT)和世界卫生组织生活质量测定简表(WHOQOL-BREF)评分的差异。结果 治疗后，对照组RBMT评分较治疗前无显著性差异(t=1.233,P=0.223)，观察组RBMT评分较治疗前提高(t=2.186,P=0.033)，两组RBMT评分无显著性差异(t=1.133,P=0.262)。治疗后，对照组WHOQOL-BREF评分仅在生理领域较治疗前显著提高(t=5.606,P〈0.001)，观察组WHOQOL-BREF评分在生理领域、心理领域、环境领域均较治疗前明显提高(t〉2.879,P〈0.01)；观察组WHOQOL-BREF评分在生理领域、心理领域和环境领域均高于对照组(t〉2.095,P〈0.05)，两组社会领域评分之间无显著性差异(t=0.508,P=0.614)。结论 健侧低频rTMS可能对脑外伤患者记忆功能和生活质量的改善有促进作用。

脑外伤；重复经颅磁刺激；记忆；生活质量

脑外伤(traumatic brain injury)是指由于交通意外伤害、跌倒、暴力、工伤、运动伤害等原因导致的创伤性脑损伤，其中重型颅脑外伤的病死率和致残率一直居高不下，总病死率高达30%～50%[1]。脑外伤是神经外科常见病，急性期处理后仍遗留有躯体运动功能障碍、言语障碍、认知障碍以及情感障碍等多领域的问题。认知障碍，尤其是记忆障碍，是脑外伤患者最常见的临床主诉之一，这不仅影响患者躯体功能的恢复，也严重影响日常生活能力，导致生活质量下降。

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一种无痛、无创、快捷方便的电生理技术[2]，对脑损伤有一定的作用。在临床上，对患侧进行磁刺激时有些脑外伤患者会出现头晕等不适，尤其刺激术后伤口处时不适感更加显著。本研究应用健侧rTMS治疗康复期的脑外伤患者，并观察其对患者行为记忆和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年9月至2015年6月，本院康复医学科收治的脑外伤住院患者60例，按随机数字表随机分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。两组患者在性别、年龄、病程、脑损伤侧别方面无显著性差异(P〉0.05)。见表1。

诊断标准：有明确的头颅外伤史，经CT确诊有颅内血肿或脑挫裂伤，临床诊断为脑外伤。

纳入标准：①年龄20～50岁；②初中及以上学历；③病情稳定；④格拉斯哥昏迷评分〉8分；⑤Rivermead行为记忆测验(The Rivermead Behavioral Memory Test,RBMT)结果均有明显记忆障碍，但注意力可维持10 min以上；⑥患者知情同意。

排除标准：①难治性癫痫、严重心脏疾病、糖尿病、血液病，精神、肿瘤病史；②孕妇、哺乳期妇女；③失语、听力障碍等无法完成评估；④体内有金属植入物或心脏起搏器；⑤双侧脑部手术。

1.2 方法

两组均给予常规神经外科治疗，包括药物、高压氧、物理疗法及传统疗法。

观察组在此基础上加用rTMS治疗。治疗时患者取坐位，采用CCY-Ⅱ型经颅磁刺激仪(武汉依瑞德公司)，“8”字型线圈。磁刺激强度为患者80%运动阈值水平，刺激部位为健侧前额叶背外侧区，频率为1 Hz，每次刺激持续10 s，间隔3 s，刺激量为1000个脉冲，每天治疗1次，每周连续治疗5 d，休息2 d，共治疗4周。

对照组不予其他治疗。

1.3 评定指标

治疗前后分别采用RBMT、世界卫生组织生活质量测定简表(The World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)来评定患者的记忆、生活质量情况。其中RBMT包括记姓名、记所藏物品、记约定、图片再认、故事即时回忆、故事延迟回忆、脸部再认、路线即时回忆、信件即时回忆、定向和日期、路线延迟回忆、信件延迟回忆12个项目。每一项都经由初步积分换算成筛选分数和标准分数，之后计算总分。本文采用标准分数，满分为24分。WHOQOL-BREF包括26个条目，4个领域(生理、心理、社会和环境领域)，计分范围为4～20分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。符合正态分布的数据以(xˉ±s)表示，计数资料用χ2检验，两组间均数比较采用独立样本t检验，组内前后比较用配对t检验。显著性水平ɑ=0.05。

2 结果

2.1 RBMT评分

治疗前，两组RBMT评分无显著性差异(P〉0.05)。治疗后，对照组RBMT评分无改善(P〉0.05)，观察组RBMT评分较治疗前提高(P〈0.05)；两组RBMT评分无显著性差异(P〉0.05)。见表2。

治疗前，每组大脑不同损伤侧别的RBMT评分比较无显著性差异(P〉0.05)，两组间同侧的RBMT评分比较也无显著性差异(P〉0.05)。治疗后，每组大脑不同损伤侧别的RBMT评分比较无显著性差异(P〉0.05)，观察组左侧损伤患者RBMT评分高于对照组(P〈0.05)，右侧损伤患者RBMT评分与对照组比较无显著性差异(P〉0.05)。见表3、表4。

2.2 WHOQOL-BREF评分

治疗前，两组WHOQOL-BREF评分比较无显著性差异(P〉0.05)。治疗后，对照组WHOQOL-BREF评分在生理领域较治疗前显著提高(P〈0.001)，观察组WHOQOL-BREF评分在生理领域、心理领域、环境领域较治疗前明显提高(P〈0.01)；观察组WHOQOL-BREF评分在生理领域、心理领域和环境领域评分较对照组改善(P〈0.05)，两组社会领域评分无显著性差异(P〉0.05)。见表5。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前后RBMT评分比较

表3 治疗前两组大脑不同损伤侧别的RBMT评分比较

表4 治疗后两组大脑不同损伤侧别的RBMT评分比较

表5 两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较

3 讨论

脑外伤患者常遗留有不同程度的认知功能障碍，其中记忆障碍是最常见的主诉之一[3]。认知功能障碍如学习能力、记忆能力、理解能力等的下降，会严重影响脑外伤患者的生活质量。生活质量又称为生存质量或生命质量，近年来已成为脑外伤患者康复结局的重要观察指标之一。它是反映内、外部环境对人的生理、心理状态，社会活动以及生活的满意度长期影响的指标体系。有研究发现，脑外伤患者总体生活质量较一般人群差，独立性、心理健康和躯体健康对生活质量的影响最大[4]。成熟的应对方式、积极情感有利于提高生活质量[4]。本研究采用RBMT以及WHOQOL-BREF来评估rTMS对脑外伤患者的记忆力和生活质量的影响。其中RBMT是评估日常生活所需的记忆功能以及记忆变化的评定量表，WHOQOL-BREF是由世界卫生组织研制的用于测定患者的生活质量的量表，两者均具有较好的信度和效度[5-6]。

经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是一种体外刺激脑特定部位的技术。当重复给予刺激时，即称为rTMS，刺激频率在1 Hz或以下为低频rTMS，1 Hz以上称作高频rTMS。高频刺激可增加大脑皮质的兴奋性，低频刺激使皮质的兴奋性下降。目前，经颅磁刺激已成功用于抑郁症、精神分裂症、癫痫、帕金森病等的治疗[7-10]。近年国内外研究发现TMS对脑外伤有一定的治疗作用[11-14]。有研究证实，低频rTMS刺激脑外伤患者的双侧前额叶，可以提高RBMT评分以及功能独立性评分[11]。正常情况下，两侧大脑半球通过交互性抑制维持功能平衡，当一侧大脑发生病变时，患侧兴奋性降低，其对健侧的抑制减弱，从而使健侧对于患侧的抑制相对增强，导致两侧大脑半球出现失衡。基于上述交互性半球抑制理论，本研究针对健侧前额叶背外侧皮质行低频rTMS来治疗脑外伤后记忆障碍，并探究其对生活质量的影响。

本研究结果显示，治疗4周后，对照组RBMT评分与治疗前无明显差异，观察组RBMT评分较治疗前有所提高。提示对健侧前额叶背外侧皮质行低频rTMS有助于改善脑外伤患者的行为记忆功能。这与多项国内外研究结果相一致，即rTMS对改善记忆障碍有一定的作用[15-18]。芦海涛等[15]研究发现，低频rTMS刺激脑卒中患者右侧前额叶背外侧皮层，可改善患者记忆及整体认知功能，尤其是改善记忆功能。赵秀秀等[16]发现，高频rTMS能够改善脑梗死大鼠学习记忆功能并促进海马神经元的存活，抑制凋亡，这可能是通过影响p-CREB通路的表达来实现的。Gaudeau-Bosma等[17]研究表明，对受试者的左侧前额叶背外侧皮质进行rTMS可以引起工作记忆相关脑区的改变，这有可能与工作记忆改善相关。闫丽丽等[18]发现，rTMS能够改善轻度认知功能障碍患者的记忆功能及脑电功率分布，且在一定程度上延缓脑波慢化和记忆减退。本研究发现，治疗4周后，观察组中左脑损伤患者与右脑损伤患者RBMT评分比较无显著性差异。提示对脑外伤患者行rTMS治疗后，大脑损伤侧别与行为记忆功能评分结果可能无明显相关。有文献报道，不同的记忆材料以及不同记忆类型下，脑区的激活具有明显的偏侧化倾向[19]。而本研究采用的RBMT量表包含词汇记忆、面孔识别、可命名图片、空间信息等多种记忆材料，并对即时回忆、延迟回忆等多种记忆类型进行整体、综合性评估，因此RBMT评分结果与脑损伤侧别可能无显著相关。治疗后，观察组中左脑损伤患者与对照组左脑损伤患者RBMT评分比较有显著性差异。这进一步表明，健侧低频rTMS治疗可以改善脑外伤患者的行为记忆功能。

本研究中，治疗4周后，对照组WHOQOL-BREF评分仅在生理领域较治疗前显著提高，而观察组WHOQOL-BREF评分在生理领域、心理领域、环境领域均明显提高，且观察组在生理领域、心理领域和环境领域评分较对照组有改善，社会领域评分两组无明显差异。提示健侧低频rTMS可以提高生理领域、心理领域、环境领域的生活质量评分。生理领域评分提高，可能与rTMS可以调节双侧大脑皮层的兴奋性，改善局部脑血流和脑代谢，调节离子平衡等多个途径调节患者的生理功能有关[20-23]。心理领域评分提高，可能与rTMS可以改善患者的记忆力，调节患者的消极情绪如抑郁等有关。何成松等[24]研究发现，低频rTMS刺激双侧前额叶可以减轻脑损伤抑郁症患者抑郁症状，提高生活质量。一项Meta分析研究结果提示，rTMS能有效改善卒中后患者的抑郁状态和生活质量，且不良反应小，未见严重不良反应[25]。观察组环境领域得分较对照组提高，是由于环境领域中的一些方面，如获取新信息、知识和技能的机会，休闲、娱乐活动的参与机会和参与程度等与生理、心理领域密切相关。社会领域评分无明显提高，可能是由于本次研究选取的是住院患者，社会领域方面很难在住院期间得到满足，因此该方面生活质量的提高是长期的过程，有赖于患者回归家庭，回归社会后逐渐改善。

受客观条件的限制，本研究仅对治疗前后脑外伤患者的记忆能力和生活质量进行评估，在治疗后半年，甚至更长时间内患者的记忆力和生活质量是否会发生新的变化，还有待进一步研究。

本研究发现，在药物、高压氧、物理疗法及传统疗法的基础上，辅以健侧rTMS可提高脑外伤患者的行为记忆功能和生活质量。本研究中，所有患者均未出现明显不良反应。因此，健侧rTMS治疗是一种安全可靠的方法，值得临床推广。

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Effect of Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation at Uninjured Side on Memory and Quality of Life in Patients with Traumatic Brain Injury

WANG Dan,MAI Rong-kang,WANG Min,TAN Ting-ting,ZHU Fen,CHEN Shang-jie,HUANG Ju-ke
Department of Rehabilitation,the Affiliated Shenzhen Bao'an Hospital of Southern Medical University,Shenzhen,Guangdong 518101,China

Objective To observe the effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side on memory and quality of life in patients with traumatic brain injury.Methods From September,2013 to June,2015,60 cases of memory impairment after traumatic brain injury were randomly divided into control group(n=30)and observation group(n=30).The control group was given neurosurgical conventional treatment;the observation group was given low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in addition,for four weeks.The scores of Rivermead Behavior Memory Test(RBMT)and the World Health Organization Quality of Life-BREF(WHOQOL-BREF)were observed before and after treatment in both groups.Results After treatment,there was no significant difference in the RBMT score in the control group(t=1.233,P=0.223);the RBMT score increased in the observation group(t=2.186,P=0.033);and there was no significant difference between two groups(t=1.133,P=0.262).After treatment,the WHOQOL-BREF score increased in physical health in the control group(t=5.606,P〈0.001),while it increased in the physical,psychological health,and environment in the observation group(t〉2.879,P〈0.01),which were higher in the observation group than in the control group(t〉2.095,P〈0.05).There was no significant difference in the social relationship between two groups(t=0.508,P=0.614).Conclusion Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side could improve the memory ability and quality of life for patients with traumatic brain injury.

traumatic brain injury;repetitive transcranial magnetic stimulation;memory;quality of life

HUANG Ju-ke.E-mail：bayyhjk@163.com

R651.1

A

1006-9771(2017)10-1180-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.012

[本文著录格式] 王单，麦荣康，王敏，等.健侧重复经颅磁刺激对脑外伤患者记忆和生活质量的影响[J].中国康复理论与实践,2017,23(10)：1180-1184.

CITED AS：Wang D,Mai RK,Wang M,et al.Effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side on memory and quality of life in patients with traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1180-1184.

1.广东省医学科研基金项目(No.A2008647)；2.深圳市科技计划项目(No.JCYJ20150402152005619)。

南方医科大学附属深圳宝安医院，广东深圳市518101。作者简介：王单(1991-)，女，汉族，河北保定市人，硕士研究生，主要研究方向：神经康复与认知功能康复。通讯作者：黄居科(1968-)，男，硕士，主任医师，主要研究方向：脑病的临床及机制研究。E-mail：bayyhjk@163.com。

2017-01-22

2017-06-09)