郑州大学人民医院（450000）周小盘 高丽

手足口病是一种常见的肠道病毒感染性疾病，传播途径是消化道、呼吸道，主要通过密切接触传播，起病急，传染性强，进展快，大多数在学龄前幼儿群体中流行，5岁以下的儿童常见[1]。多数患儿主要表现为不同程度的发热和手、足、口腔、臀部等部位的疱疹、斑丘疹。但近年来，部分小儿重症手足口病合并脑炎患儿，病程常进展迅速，病情凶险，致死率高，容易形成较严重的后遗症。澳大利亚、中国台湾、新加坡、中国香港等国家和地区相继有手足口病疫情暴发流行，并容易在学龄前年龄段患儿中出现严重的并发症，甚至个别暴发性死亡，而国内自2008年爆发严重疫情后，每年都处于高发态势，引起社会恐慌。原卫生部曾印发的《手足口病诊疗指南（2010年版）》[2]中明确指出，治疗重症病例酌情应用丙种球蛋白，但药物说明书中有多种用法。然而，在实际临床治疗过程中，医务人员对于丙种球蛋白的应用方法有不同看法，值得探讨。本文探究不同用法丙种球蛋白对小儿重症手足口病合并脑炎的治疗效果，我们选取入住PICU的92例重症手足口病同时合并脑炎的患儿，采取丙种球蛋白两种不同用法静脉滴注治疗小儿重症手足口病同时合并脑炎的患儿，仔细观察两种不同用法的治疗效果，具体情况如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 抽选2014年7月～2016年9月收住PICU病房92例重症手足口病合并脑炎患儿做回顾性分析，根据治疗情况分为：A组为入院前未应用丙种球蛋白患儿，B组为入院前曾在外院按400mg/(kg·d)已经开始应用丙种球蛋白患儿，分成A、B两组，A组48例，B组44例。A组中男25例，女23例，年龄5个月～5岁，平均年龄(2.50±1.30)岁。B组中男25例，女19例，年龄6个月～6岁，平均年龄(2.12±0.96)岁。两组患儿在年龄、性别等基本资料方面的对比，P>0.05，其之间差异不具有统计学意义。

1.2 诊断标准 本次选取入组的重症手足口病同时合并脑炎患儿的相关诊断标准，均符合原卫生部颁发的HFMD诊疗指南2008版[3]、2010版及参照第八版《儿科学》手足口病诊断标准[4]。包括：患儿发热伴手足口臀部皮疹；同时出现神经系统受累，具有精神差、嗜睡、惊跳、肢体抖动等症状；于入院24小时内腰椎穿刺脑脊液均提示为病毒性脑炎；颅脑MRI检查异常；排除原发心脏、肝、肾、中枢神经系统等重要器官疾病和有相关药物过敏史的手足口病患儿。

1.3 方法 入组患儿均实施常规治疗，主要有20%的甘露醇降颅压，1g/kg，q8h进行；限制液体入量80ml/(kg·d)；甲基泼尼松龙1mg/（kg·次）每12小时1次，静脉滴注，逐渐减停，一般不超出5d。另外，患儿实施热毒宁0.5ml/（kg·d）、利巴韦林l0mL/（kg·d）抗病毒治疗；对患儿的血压、血糖、血气等情况进行监测，对有机械通气指征患儿均实施呼吸机持续正压通气治疗。A组：入院后静脉滴注丙种球蛋白1g/（kg·d）每日1次，连用2天，B组：入院前曾静脉滴注丙种球蛋白按400mg/(kg·d)每日1次，入院后继续静脉滴注丙种球蛋白400mg/(kg·d)每日1次，包含入院前共连用5天。

1.4 疗效判定标准 体温低于37.3℃，皮疹、肢体抖动、惊跳、高血压等相关临床表现消失，血常规白细胞计数及CRP基本正常，患儿的生命体征基本平稳。

1.5 观察指标 对两组患儿的持续发热时间、持续机械通气时间、惊跳缓解时间、高血压的持续时间及病程等进行有效的观察。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据统计，计量资料用(±s)表示，采用t 检验，计数资料用%表示，采用x2检验，P＜0.05，其之间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿持续发热时间、持续机械通气时间、惊跳缓解时间、高血压的持续时间及病程对比 A组的发热持续时间为(40.90士4.51)h，短于B组的(55.45士4.99)h；A组的机械通气时间为(50.42士6.70)h，短于B组的(66.85士5.35)h；A组的惊跳缓解时间为(43.23士2.31)h，短于B组的(56.82士4.40)h；A组的高血压持续时间为(55.65士7.61)h，短于B组的(59.93士9.95)h；A组的病程时间为(5.65士3.45)天，短于B组病程时间(7.65士2.40)天，P ＜0.05，其之间差异具有统计学意义。详见附表。

2.2 两组患儿呼吸机持续正压通气及多器官功能衰竭发生率对比 A组患儿呼吸机持续正压通气的发生率为22.91%(11/48)，低于B组的54.16%(24/44)，P ＜0.05，差异具有统计学意义；A组患儿多器官功能衰竭发生率为33.33%(16/48)，低于B组的77.27%(34/44)，P ＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

手足口病属于常见的儿童肠道传染病之一，目前发现的可引发手足口病的病毒已有20多种，重症病例多由EV71、柯萨奇病毒A16，尤其是前者可引起神经系统损害，甚至爆发性心肌炎、肺水肿、肺出血等，重症患儿需行紧急气管插管和机械通气治疗，若不及时治疗可导致死亡，病死率较高。目前手足口病有向小婴儿发病的趋势，临床中曾见多例2月龄左右的小婴儿，症状不典型易漏诊，部分患儿全身皮肤可见皮疹易误诊，但部分患儿因无典型皮疹等症状，发病急、快，易出现休克、肺出血等相关症状，感染严重者导致静脉穿刺困难[5]。因此临床应小心严谨，特别对于年龄小于3岁且体温持高不降的患儿，应严密观察，必要时结合病原学或血清学检查做出诊断，积极治疗，降低并发症、后遗症的发生，提高患儿生活质量。丙种球蛋白采自健康人的血浆经过低温乙醇蛋白分离法或者经批准的其他分离法进行分离纯化，在去除抗补体活性并经过病毒去除和灭活处理等工艺制成，含适宜稳定剂，其中含有正常人血中存在的多种抗体[6]，不含防腐剂和抗生素。丙种球蛋白能够减少阻断病毒对于脑细胞的损伤，预防多器官功能衰竭的发生，可用于重症手足口病患儿的辅助治疗。丙种球蛋白治疗手足口病同时合并脑炎的作用机理可能是：①丙种球蛋白中含有针对致病病毒本身的中和抗体，直接作用于病毒本身使其失去感染性，减轻对机体的损伤，缓解症状；②丙种球蛋白中所含IgG抗体可以封闭Fc段受体，起到调节免疫作用；③丙种球蛋白中含有某些炎性细胞因子以及趋化因子相关的抗体，可进行免疫调节，减轻对免疫的损伤。早期采用大剂量丙种球蛋白可以起到免疫调节以及免疫替代的作用，明显改善重症手足口病患儿的临床表现，促进其早期康复。

附表 两组患儿持续发热时间、持续机械通气时间、惊跳缓解时间、高血压的持续时间（h）及病程(d)比较( ±s)

附表 两组患儿持续发热时间、持续机械通气时间、惊跳缓解时间、高血压的持续时间（h）及病程(d)比较( ±s)

持续发热 机械通气 惊跳缓解 高血压 病程A组B组40.90±4.51 55.45±4.99 50.42±6.70 66.85±5.35 43.23±2.31 56.82±4.40 55.65±7.61 59.93±9.95 5.65±3.45 7.65±2.40 tp-14.69 ＜0.01-12.92 ＜0.01-18.77 ＜0.01-2.33 0.01-3.20 ＜0.01

本次研究提示手足口病合并脑炎在常规治疗的基础上辅以按1g/kg·d大剂量应用丙种球蛋白连用2天发热持续时间、惊跳缓解时间、高血压持续时间、机械通气时间及病程较按400mg/kg·d应用丙种球蛋白连用5天组明显缩短，出现这种结果的原因推测为大剂量的丙种球蛋白能够提供大量的特异性抗体，更好更快地抗病毒，更好地封闭和中和感染后产生的大量毒素，并减少毒素释放，更迅速地提高受者血液中的IgG水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能，更迅速地增强机体的免疫网络，形成强大的免疫替代和免疫调节的治疗作用，更迅速的阻断免疫病理的损伤，缓解手足口病脑炎的脑组织淤血、颅内高压、嗜神经细胞吞噬和胶质小结形成从而减轻脑损伤，更好地预防多脏器功能衰竭和脓毒血症的发生，提高疗效、缩短病程。

本次研究结果与其他研究学者的相关临床研究结果基本一致。这意味着，针对小儿重症手足口病合并脑炎，采用常规治疗的基础上加以按1g/kg·d大剂量应用丙种球蛋白连用2天辅助治疗的方法能够取得良好疗效，提高治疗有效率，缩短临床病症改善所需时间及病程，改善预后，并能有效地调节内环境，疗效显著，在临床中可以积极应用。

本组研究不足之处：病例总数相对较少，今后需开展更多高质量多中心的临床研究增加证据的强度，另外B组患儿因曾在院外治疗，部分常规治疗不完全相同，可能存在偏差。

综上所述，按1g/kg·d大剂量丙种球蛋白静脉注射连用2天对小儿重症手足口病同时合并脑炎的治疗效果显著，有一定的临床意义，但其复发率尚需进一步观察。