河南电力医院（450052）云嶷

河南省人民医院（450008）原芳

郑州大学第五附属医院（450099）方伟

随着人口的老年化趋势进一步加强，以及老年人生活习惯的变化，加之其身体机能衰退，以及还患有其他基础疾病，使得各种老年疾患发生率逐年递增，且在心血管方面尤为突出。在全球，心血管疾病呈现老年化多发趋势，并且严重威胁人类健康，而各类高血压疾患更是层出不穷，其并发率、致残率以及致死率极高，直接影响老年患者的身心健康。临床上，凡经过三种以上的不同作用机制降压药物（包括利尿剂）治疗后，患者血压仍未达标，即确定为顽固性高血压，并经研究统计其约占高血压患者总数的14%～21%[1]，其治疗之困难直接困扰广大患者和医疗工作者，而有关老年顽固性高血压（GRH）的治疗更是一大研究热点。多数研究表明，选择适合的降压药以及联合用药对GRH患者行之有效，且主选钙离子拮抗剂（或者利尿剂）与其他药物联合使用[2]。硝苯地平通常用于高血压治疗，另外也有研究证实替米沙坦对GRH的治疗也有一定作用[3]，但替米沙坦联合硝苯地平在治疗GRH中的价值尚需证实。因此我院在2013年5月～2015年8月期间，对39例GRH患者给予替米沙坦联合硝苯地平治疗，取得了理想的效果，现将研究结果汇报如下。

1 一般资料

1.1 研究对象 选择本医院自2013年5月～2015年8月接诊的GRH患者39例。纳入标准：①年龄60～75岁之间；②血压级别评定参照2005年《中国高血压防治指南》[4]，鉴定为高血压Ⅱ级、Ⅲ级，血压不能得到充分控制，并且之前经三种以上的不同作用机制的降压药物治疗后，血压仍未达标（坐位舒张压≥12.6kPa）；③患者停止当前抗高血压治疗时无不良症状，且其病例资料完全，愿意接受并配合术后相关药物治疗。排除标准：①体能状况恶化，有继发性高血压、不稳定心绞痛、风心病以及高钾血症等患者；②3个月内出现双侧肾动脉狭窄或者急性心脑血管病发患者；③有明显肝、肾、心脏等重要器官病变以及恶性肿瘤患者；④病历资料不全，有相关药物过敏史而无法耐受，以及不配合用药，也不配合相关检查的患者。另外选取此前一年半内进行过相关治疗的GRH患者38例。两组患者一般资料见附表1，两组患者的年龄、治疗前的心率、合并慢性病（Ⅱ型糖尿病、血脂异常症、合并冠心病以及扩张型心肌病等）等一般资料相比，差异不显著(P ＞0.05)，在本次研究中具有可比性。

1.2 方法 所有患者均经硝苯地平控释片（上海现代制药股份有限公司，国药准字H20000079，规格30mg/片，6片/盒）口服治疗，每次30mg，每天1次，期间并根据其病情给予呼吸支持、心脏监测、体温控制、血压血糖以及营养支持等。对照组：加用复方卡托普利片（山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，国药准字H20083926，规格10mg/粒，14粒/盒）口服治疗，每次10mg，每天2次；观察组：加用替米沙坦（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H20050715，规格40mg/片，11片/盒）口服治疗，口服，每次40mg，每天1次。以上用药均以1个月为1疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标及评价标准 测定患者治疗前后的收缩压、舒张压，统计其总体疗效。疗效标准：参照美国JNC报告标准[5]，患者眼花、头晕、头胀等临床症状消失，且其收缩压降至正常范围，且下降幅度≥1.3kPa并将至正常范围或收缩压未达正常，但下降幅度≥2.7kPa，为显效；患者临床症状有所减轻舒张压下降≤1.3kPa并降至正常范围，或者舒张压下降1.3～2.5kPa，或者收缩压未降至正常水平但下降≥3.9kPa，为有效；患者无明显改善甚至是加重，且未达上述标准，为无效。以上由不参加本研究的两位医师独立评价，其中，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 用SPSS19.0软件进行统计学整理和分析，计量资料以标准差（±s）表示，行t 检验，计数资料则行x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的血压比较 通过比较两组患者治疗前后不同时间段的收缩压和舒张压，结果，观察组患者在治疗3周以后的收缩压和舒张压明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附表2。

2.2 两组患者疗效比较 通过治疗后随访，统计各组患者治疗后2个月的疗效，结果，治疗后，观察组和对照组的总有效率分别为94.9%（37/39）和76.3%（29/38），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见附表3。

3 讨论

临床上，由于老人患者各器官衰退，机体抵抗以及自我修复能力减弱，加之其多数合并有糖尿病、血脂异常、饮酒、肥胖等，进一步加重其心血管负担，极易出现大动脉弹性减弱、粥样硬化等，促进血压升高，因此老年高血压患者多表现为顽固性高血压病征[6]。

资料显示，GRH患者在治疗过程中出现心衰、脑卒、心肌梗死等并发症极高，致使其治疗异常困难，而选用合适的降压药物以及联合其他药物治疗GRH患者尤为重要[7][8]。国内大量资料证实替米沙坦和硝苯地平对GRH治疗均有显著作用[9]，但二者联合用药样本数极少，且其疗效和安全性也没能给予系统评定、证实。鉴于此，本研究选用了替米沙坦联合硝苯地平用于GRH患者的治疗，为其临床应用提供依据。

硝苯地平属于二氢吡啶类Ca2+通道阻滞剂，研究表明，硝苯地平对降低血压作用较强，其可作用于细胞膜上L型钙通道，抑制该通道的开放，从而减少胞外Ca2+通过该通道流入细胞内，致使细胞内Ca2+浓度降低，小动脉平滑肌的张力降低而松弛，极大地减少血管外周阻力而降低血压[9]。临床资料显示，硝苯地平控释片能使药物在机体内匀速释放，长时间保持其稳定的血药浓度，且其T/P比率高达100%，从而实现对高血压患者平稳降压[10]。另外，单独使用硝苯地平控释片GRH虽然有效，但多数GRH患者最终血压还是未达到达标水平[11]。因此尚须与其他药物联合使用，本研究中，两组患者均采用联合用药治疗，且显示均有效果，这与之前研究结果一致。替米沙坦是一种特异性的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，且具有高效选择性和不可逆性，研究表明，与氨氯地平联合使用时，可发挥同时扩张外周动脉和静脉，抑制由于血管扩张引发的自身反馈性RAAS激活反应，进而有效缓解氨氯地平引起的不良反应（如水肿等）[12][13]，另外替米沙坦与氢氯噻嗪联合使用时，能有效减少患者自身反馈性RAAS激活反应，显著加强利尿剂的降压作用，且替米沙坦用药很少出现缓激肽的蓄积效应，可有效避免一些其他用药引起的不适症（如卡托普利类引起的干咳症状）[14]，而卡托普利虽有治疗作用，但其作用效果短，患者短期内需要多次服药，导致患者用药依从性差，造成血压难以控制[15]。本研究中正是选取替米沙坦联合硝苯地平治疗，与应用比较多的硝苯地平加复方卡托普利治疗方案相比，疗效显著，GRH患者的血压得到更有效控制，有效率明显提高（P ＜0.05），这也进一步证实了之前的相关研究。总之，通过对GRH患者进行替米沙坦联合硝苯地平治疗，能切实有效控制其血压，值得在临床上推广应用。

附表1 两组患者一般资料比较

附表2 两组患者治疗前后的血压比较（±s，kPa）

附表2 两组患者治疗前后的血压比较（±s，kPa）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后3周 治疗后5周 治疗后7周 治疗后9周观察组收缩压 23.0±1.6 21.8±1.6 20.7±1.4* 19.3±1.4* 18.1±1.3* 18.0±1.3*舒张压 13.5±1.2 12.8±0.9 12.2±0.5* 11.8±0.5* 11.3±0.6* 11.0±0.5*对照组收缩压 22.9±1.6 21.8±1.6 21.2±1.3 20.1±1.4 19.2±1.3 19.0±1.4舒张压 13.4±1.1 13.0±0.8 12.7±0.6 12.2±0.5 12.0±0.5 11.6±0.5 t值 - - 3.968 4.126 3.851 4.013 P值 - - 0.013 0.009 0.008 0.006

附表3 两组患者疗效比较 (n，%)