姚丽君，刘兆庆，周 锦，汪克丽

（重庆市第九人民医院康复医学科 重庆 400700）

通督调神针刺法结合认知疗法干预卒中后抑郁患者临床研究＊

姚丽君，刘兆庆，周 锦，汪克丽＊＊

（重庆市第九人民医院康复医学科 重庆 400700）

目的：观察通督调神针刺法结合认知疗法干预卒中后抑郁的临床效应，并探讨其疗效可能存在的作用机制，为临床治疗卒中后抑郁提供参考。方法：将60例卒中后抑郁患者随机分为观察组和西药组，每组30例，两组在予以脑血管疾病基础治疗的同时，采用不同方法干预，观察组采用通督调神针刺法结合认知疗法治疗，西药组予以盐酸帕罗西汀片口服，疗程均为4周，治疗前后进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定、日常生活能力评定（Barthel指数）及副反应量表（TESS）评估，观察两组临床疗效，测定患者血清5-HT水平，探讨可能的作用机制。结果：同组治疗后较治疗前比较，HAMD评分均显著降低（P＜0.05），Barthel指数均提高（P＜0.05），组间比较，观察组优于西药组，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后两组血清5-HT水平均较治疗前升高（P＜0.05），两组5-HT升高幅度比较无统计学意义（P＞0.05），观察组总有效率为93.3%，西药组为86.7%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组不良反应发生率较西药组发生率低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：通督调神针刺法结合认知疗法多法字干预卒中后抑郁，可以显著改善PSD患者的抑郁状态，临床应用行之有效、副反应低、操作重复性好，其疗效机制可能与上调血清5-HT水平有关

卒中后抑郁 针刺 认知疗法 疗效

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中最常见的并发症之一，是发生在中风后的一种包括多种精神症状和躯体症状复杂的情感障碍性疾病。PSD发病率高，卒中急性期PSD的发病率为40%左右，PSD死亡率是无抑郁卒中人群的3.4倍[1]。PSD严重影响脑卒中患者的日常生活质量，给家庭和社会增加经济负担，影响脑卒中患者功能康复，回归社会[2]。目前临床治疗PSD主要以抗抑郁药物为主，治疗有其自限性与毒副作用。临床报道中，针灸治疗PSD疗效显著，但针灸治疗存在选穴不固定及手法多样性，且不易掌握及重复操作，本次研究采取通督调神针刺法结合认知疗法干预PSD，改善和消除情绪障碍，取得较好疗效，且重复性好，为临床治疗PSD提供方法参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例PSD患者均为2014年03月至2016年09月我院住院患者，按照就诊先后顺序采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中男19例，女11例；年龄最小54岁，最大76岁，平均（65±11）岁；病程最短1个月，最长10个月，平均（4.07±2.89）个月。对照组中男17例，女13例；年龄最小51岁，最大75岁，平均（63±12）岁；病程最短1个月，最长12个月，平均（3.93±2.48）个月。两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《中国精神疾病分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）[3]，诊断符合脑器质精神障碍抑郁状态的诊断标准，临床为研究方便，便于分轻、中、重度，HAMD评分≥8列为轻度抑郁，HAMD评分≥17列为中度抑郁，HAMD评分≥24列为重度抑郁。

1.3 纳入标准

①首次发病，既符合脑卒中诊断标准，又符合抑郁症定性诊断标准；②脑卒中发病于急性期（2周）后，抑郁程度经HAMD量表评定为轻、中度范畴；③年龄＜80岁，病程＜2年；④神志清楚，生命体征平稳，肌力3级以上，基本能维持站立行走，无需长期卧床并有一定表达及沟通能力；⑤所有符合入选标准，患者或家属同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①蛛网膜下腔出血；②小脑、脑干梗死；③合并严重心、肝、肾、肺功能损害；④入选前4周内服用过单胺氧化酶抑制剂或其他抗抑郁药者；⑤伴血管性痴呆患者，严重失语患者；⑥中风前患有严重抑郁障碍者；⑦中风合并严重精神症状者；⑧有出血倾向者；⑨不同意接受治疗者；⑩患者及家属中途要求主动退出，或治疗期间出现病情恶化。符合上述其中一项者，即予排除。

2 方法

2.1 一般对症治疗

基础治疗：对纳入课题患者均进行脑卒中的一般治疗，如调节血压、血糖、血脂、改善循环、营养脑细胞等对症治疗。参照《中国脑血管病防治指南》[4]，所有病人中需进行康复治疗者，配合肢体康复功能训练，包括常规针刺治疗，以患肢的穴位为主，上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢：环跳、髀关、伏兔、足三里、解溪。治疗期间可配合适当的解释、说服、鼓励，均嘱避风寒、清淡饮食，禁止应用相关抗抑郁类药物，有睡眠障碍者可予以小剂量苯二氮卓类药物口服。

2.2 分组治疗

（1）观察组：采用通督调神针刺法结合认知疗法干预PSD患者，其中认知疗法由我院身心医学科医师完成，制定针对性的干预方案,每周进行一次个体心理治疗，每次60 min，共4次，主要运用认知行为疗法，向患者讲解脑卒中后抑郁症的有关知识，通过诱导、说服等方式疏导患者的不良情绪，纠正患者的非理性概念，使患者认识到社会心理因素对个体情绪的影响作用，通过行为矫正技术改变患者的认知，达到缓解患者抑郁情绪的目的，建立科学合理的积极思维方式。

针刺治疗由针灸医师进行操作，针灸器材：针灸针规格：quot;神气牌quot;针灸针（0.25×30，苏州医疗有限公司），磁圆梅针（3000高斯，北京科苑达技术开发公司）。针刺方法采取“新九针”联合“七神针”结合而来，治疗：①患者俯卧位，选用磁圆梅针循经叩刺督脉（自命门穴叩至神庭穴）、双侧夹脊穴（颈夹脊及华佗夹脊穴）、足太阳膀胱经背部循行线，自上而下，叩刺强度以患者能够耐受为宜，叩至局部皮肤微红为宜，每次20 min。每日1次，每周6次。②患者坐位或俯卧位，选用梅花针循经叩刺头部督脉、足太阳膀胱经及足少阳胆经各循行线，尤其以脑卒中病灶侧为主，叩刺强度以患者能够耐受为宜，每次20 min。每日1次，每周6次。③毫针刺：选取“七神针”的组方：督脉之神庭和百会，手太阴心经之神门，足少阳胆经本神及经外奇穴之四神聪。针刺方法：患者平卧位，神庭、百会、本神、四神聪均以一次性1寸针灸针沿头皮成15°平刺；神庭、四神聪均向百会方向进针0.5-0.8寸，快速捻转（60次/min），约1 min后留针；神门穴位均以1.0寸针直刺约0.5寸，均采用平补平泻针法，得气后留针30 min，每日1次，每周6次。④疗程：共治疗4周后观察疗效。

（2）西药组：赛乐特，通用名称：盐酸帕罗西汀片（葛兰史克制药有限公司生产，国药准字h10950043，20 mg/片），用法：20 mg/天，每日早餐后顿服，药片完整吞服，勿咀嚼，1次/天，连续服用四周。

2.3 评价量表及检测指标

（1）HAMD量表评定

采用HAMD24项评估[5],通过HAMD减分率计算来判断临床疗效：减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%；痊愈：HAMD量表减分率≥75%；显效：HAMD量表减分率达50%-74%；有效：HAMD量表减分率达25%-49%；无效：HAMD量表减分率＜25%。

（2）日常生活能力评定

采用Barthel指数评估[6]。将日常生活能力分为大便、小便、修饰、如厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡等10个部分，总分100分，得分越高表示独立能力越高。国际上一般以60分为界，≤60分即为依赖，＞60分为独立。

表1 观察组与西药组治疗前后患者HAMD、Barthel指数、5-HT变化（n=30）、（χ±s）

（3）血清5-HT水平

检测方法：两组患者治疗前后均抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心,分离后吸取上层血清，由本院检验科同一名医务人员根据试剂盒说明书（购自北京中山生物科技有限公司）操作，采用酶联免疫吸附法（Elisa）检测。

（4）TESS量表评估

治疗时出现的症状量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）,简称为“副反应量表”，美国国家心理健康研究所（NIMH）编制[7]。

2.4 统计学方法

数据统计分析应用SPSS17.0软件。计量资料以均数χ±标准差表示，采用t检验进行比较，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 HAMD、Barthel指数、5-HT变化比较

由表1可见，两组治疗前HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后评分与同组治疗前比较，HAMD差异显著（P＜0.05），Barthel指数均明显提高（P＜0.05）；组间比较，治疗后观察组HAMD评分、巴氏指数较西药组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

治疗前两组血清5-HT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组血清5-HT水平比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05），治疗前、后比较，两组5-HT分泌水平有一定程度升高（P＜0.05）。

3.2 临床疗效比较

由表2可见，观察组总有效率为93.3%，西药组为86.7%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 TESS评定

观察组发生不良反应4例（13.33%），其中恶心、出汗、口干1例，失眠1例，头痛2例，震颤0例。西药组发生不良反应9例（30%），其中恶心，出汗，口干4例，失眠3例，头痛1例，震颤1例。不良反应发生率两组间差异有统计学意义（χ2=3.879，P=0.047），两组不良反应多出现在治疗初期，症状明显者，予以对症处理，治疗期后期，不良反应减轻或消失。

表2 观察组与西药组临床疗效比较（χ±s）

4 讨论

PSD是脑卒中后一种器质性抑郁，在中医属于神志病范畴，脏腑气血阴阳功能失调，导致使脑神失养，神失所藏而发病。脑卒中严重程度及病程与抑郁发生率呈正相关，其发病复杂机制仍不明确。PSD可能为各种急慢性病变对脑血管系统进行性损害的临床结果，额叶或其调节通路被单个或多个病灶阻断，当达到某一限度即可发生抑郁[8]。而社会心理因素则可能对迟发抑郁症状起作用[9]。因此对于PSD的康复可从生物学因素和社会心理因素两方面干预。

原发性内源性机制学说认为，病变能损害去甲肾上腺素、5-羟色胺（5-HT）神经元及其传导通路，致使去甲肾上腺素及5-HT含量下降而导致抑郁[11]。研究表明，血清5-HT与PSD的发生有明显相关性[12]。氟西汀是一种选择性血清素（5-羟色胺）再吸收抑制剂[13]，通过抑制神经突触细胞对神经递质血清素的再吸收以增加细胞外可以和突触后受体结合的血清素水平，而达到治疗抑郁症的效果。本研究结果显示，治疗前PSD患者血清5-HT水平明显偏低，两组治疗后，血5-HT水平较治疗前均显著升高，HAMD评分较治疗前显著降低，Barthel指数明显提高，且两组组间比较，观察组优于西药组，差异具有统计学意义（P＜O.05），观察组总有效率明显高于西药组，不良反应发生率低于西药组。因此，本次研究表明治疗后两组抑郁状态均得到改善，推测观察组的治疗机制可能与上调PSD患者血5-HT水平有关。

临床研究表明，对脑卒中患者早期用认知疗法可明显改善脑卒中后抑郁状态和认知功能障碍[10]。认知疗法干预是一种有效的治疗抑郁症的方法，患者负性情绪的改善，亦有助于提高患者参与康复的积极性，从而促进和改善神经功能康复的效果。本次研究结合认知疗法，基于“督脉通于脑”的经络理论，采用通督调神针刺法，中医理论认为脑一脏腑一神志构成了一个紧密相关整体，以磁圆梅针循经叩刺督脉、夹脊穴、膀胱经背部循行线，并循经叩刺头部的督脉、足太阳膀胱经及足少阳胆经各循行线，是基于脉循行于脊里，入络于脑，统率、督促全身阳经脉气的理论，督脉经气通过足太阳膀胱经背部的俞穴影响各脏腑，又有膀胱经和胆经主治神志病，针刺调治范围广，同时以毫针针刺七神穴，具有宁神开窍、疏郁镇静、定惊安魂之功效，以上针刺法体现了通经活络、升阳开窍、解郁宁心、调理各脏腑阴阳的整体论治思想。

本次研究的特点主要体现以下两点：①以quot;通督调神、开窍解郁quot;为切入点，选用磁圆梅针结合普通针刺的方法，其操作简单、可重复性高，减少了手法操作的难度与不确定性。②心理康复，对PSD患者，认知疗法的介入是非常必要及有效的方法，本次研究表明对于治疗肢体诱发的抑郁具有较好的协同治疗作用。

1 Santos M,Kövari E,Gold G,et al.The neuroanatomical model of poststroke depression：towards a change of focus?Neurol Sci,2009,283(1-2)：158-162．

2 Arseniou S,Arvaniti A,Samakouri M.Post-stroke depression：recognition and treatment interventions.Psychiatrike,2011,22(3)：240-248．

3 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(第三版).济南：山东科学技术出版社,2001：87-88.

4 饶明俐.中国脑血管病防治指南.北京：人民卫生出版社,2007：13-15.

5 张明圆.精神科评定量表手册.长沙：湖南科学技术出版社,1998：73.

6 Mahoney H,Bathel D W.Functional evaluation：Barthel Index.Md State Med,1965,14：61-65.

7 张明圆.副反应量表(TESS).上海精神医学,1984,02：77-80.

8 Alexopoulos G S,Meyers B S,Young R C,et al.Vascular depression hypothesis.Arch Gen Psychiatry,1997,54(10)：915-922.

9 Katayama Y,Usuda K,Nishiyama Y,et al.Post-stroke depression.Nippon Ronen Igakkai Zasshi,2003,40(2)：127-129.

10 赵岩,吴坤艳.应用认知疗法早期干预脑卒中后抑郁和认知功能障碍.中国临床康复,2005,9（25）：148-154.

11 杨玲俐,张志瑶.脑卒中后抑郁症的发病机制.国际脑血管病杂志,2008,16(4)：297-300.

12 Starkstein S E,Robinson R G,Price T R.Comparison of patents with and without post-troke major depreesion matched for size and location of lesion.Arch Gen Psychiatry,1988,45(3)：247-252.

13 邵爱民.盐酸氟西汀对脑卒中后抑郁症患者的临床疗效观察.中国现代医生,2011,49(15)：676-678.

The Clinical Study of Tongdu Tiaoshen Needling Combined with Cognitive Therapy for Post-stroke Depression Patients

Yao Lijun,Liu Zhaoqing,Zhou Jin,Wang Keli
(Department of rehabilitation medicine,Chongqing Ninth People's Hospital,Chongqing 400700,China)

Objective：To observe the clinical efficacy of Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy treating post-stroke depression.Method：Sixty patients with post-stroke depression were randomized into observation group and control group,30 cases in each group,using different methods to the two groups of patients based on basic treatment of cerebrovascular disease for 4 weeks.The observation group was intervened by Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy,while the control group was by oral treatment of Paroxetine Hydrochloride Tablets.Cinical effects and side effects were evaluated with Hamilton Depression Scale(HAMD)and Assessment of daily living ability(Barthel index)and National Institute of and Treatment Emergent Side Effect Scale(TESS),and serum levels of 5-HT were measured before and after intervention.Result：The two groups after treatment compared with before treatment,HAMD scores were significantly lower(P＜0.05),Barthel index was increased（P＜0.05）,the observation group was significantly better than the western medicine group,with significant differences between the two groups(P＜0.05),The serum 5-HT levels in two groups were significantly higher than those before treatment(P＜0.05),and the increase of 5-HT levels in the two groups was not statistically significant(P＞0.05).The total effective rate was 93.3%in the treatment group versus 86.7%in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The adverse reactions in observation group was lower than that in western medicine group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion：Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy intervention for post-stroke depression is an effective approach to improve the depression of patients with PSD,and has good repeatability of clinical operation with low side effects.Its therapeutic mechanism may be related to increase serum 5-HT level.

post stroke depression,need ling,cognitive therapy

10.11842/wst.2017.08.010

R246

A

2017-03-18

修回日期：2017-07-11

＊ 重庆市第九人民医院院级项目（编号：渝九院[2014]139号）：基于“督脉通于脑”理论针刺干预不同脑区卒中后抑郁效应的临床研究，负责人：姚丽君

＊＊ 通讯作者：姚丽君，副主任医师，中医技术在康复医学中的应用。

（责任编辑：张 静，责任译审：王 晶）