岑梅珠，刘凯东，鞠录艳

（1.佛山市禅城区中心医院电生理科，广东佛山528000；2.佛山市禅城区中心医院心内科，广东佛山528000）

·论 著·

碎裂QRS波与急性心肌梗死患者室性心律失常及心率变异性的关系△

岑梅珠1，刘凯东2，鞠录艳1

（1.佛山市禅城区中心医院电生理科，广东佛山528000；2.佛山市禅城区中心医院心内科，广东佛山528000）

目的 探讨急性心肌梗死（acute mycardioal infarction，AMI）患者碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）与室性心律失常、心率变异性（heart rate variability，HRV）的相关性。方法 根据AMI心电图有无fQRS波，分为fQRS（119例）和nfQRS（161例）两组，采用动态心电图分析室性心律失常、HRV各项时域指标并进行两组间比较。结果 （1）fQRS组室性期前收缩≥720个/24 h、成对室性期前收缩、短阵室性心动过速、持续室性心动过速及心室颤动、Lown分级3～5级、室性心律失常发生率均显著高于nfQRS组，差异有统计学意义（均P＜0.01）。（2）fQRS组HRV的各项时域指标（SDNN、SDANN index、rMSSD、pNN50）较nfQRS组均明显降低，差异有统计学意义（均P＜0.01）。结论 AMI患者心电图存在fQRS波可能与室性心律失常，尤其是恶性室性心律失常及HRV明显降低有关。

心肌梗死；心律失常；心率变异性；碎裂QRS波

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者是猝死的高危人群，如能及时检出和识别高危者并进行干预治疗，可能可以改善患者预后，并降低病死率。AMI后20%的患者可能发生室性心律失常，尤其是恶性室性心律失常。碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）波是无创心电图指标，其对AMI患者的诊断和预测价值逐渐被认识及重视。本研究旨在探讨fQRS波与AMI患者出现室性心律失常、尤其是恶性室性心律失常之间的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续选择2012年1月至2015年12月在佛山市禅城区中心医院心内科住院治疗的资料完整的AMI患者280例，男182例，女98例；年龄（60.2±10.4）岁；住院时间（10.3±3.5）d。AMI诊断标准：心肌生化标志物增高超过参考值上限的99百分位值，同时伴有下述心肌缺血的证据之一：（1）缺血症状；（2）心电图提示新发ST-T改变；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证实新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。排除标准：合并其他器质性心脏病；心脏起搏器植入；合并预激综合征、束支阻滞；入院时已有电解质紊乱或服用胺碘酮等抗心律失常药物；不能配合检查、随访期间失访或采集资料不完整。

1.2 分组

根据AMI患者心电图是否存在fQRS波，分为fQRS组（119例）和nfQRS组（161例），观察并记录两组在住院期间室性心律失常的发生率。通过普通心电图、心电监护或动态心电图来监测有无恶性室性心律失常发生。

1.3 一般资料收集

收集AMI患者性别、年龄、吸烟史、原发性高血压（高血压）病史、脑卒中史、糖尿病史、高脂血症史。

1.4 心电图指标

采用GEMac1200ST心电图仪，于入院后1 h至3 d内记录1份心电图，观察fQRS在心电图导联的分布情况，所有fQRS测量均由同一位医师完成。fQRS波诊断标准：（1）相邻2个或2个以上导联呈三相或多相波，多相波常由R波或S波多个顿挫或切迹形成，Q波由单个或多个顿挫或切迹形成；（2）排除了完全性或不完全性束支阻滞；（3）QRS波时限＜120 ms，见图1。

1.5 动态心电图指标监测

图1 心电图中各种不同形态的fQRS

采用美国GE公司的MARS动态心电记录仪，于入院后3 d内记录动态心电图22 h以上，后将记录盒内的信息回放并分析，统计各组各种类型室性心律失常的发生情况。（1）室性心律失常指标：按室性期前收缩Lown分级（0级为无室性期前收缩；Ⅰ级为偶发、单个出现室性期前收缩＜30个/h；Ⅱ级为频发、单个出现室性期前收缩≥720次/24 h或≥30个/h；Ⅲ级为多源、多形性室性期前收缩；ⅣA级为连发成对的室性期前收缩；ⅣB级为室性期前收缩连续3个以上；Ⅴ级为R on T现象室性期前收缩）。统计两组室性心律失常及Lown分级3～5级发生情况。（2）心率变异性（heart rate variability，HRV）指标：选用HRV时域法分析指标［①SDNN（24 h正常R-R间期的标准差）；②SDANN index（24 h连续5 min正常R-R间期的标准差）；③rMS⁃SD（相邻正常R-R间期差值的均方根）；④pNN50（相邻正常R-R间期差值＞50 ms的百分比）］。

1.6 统计学分析

通过SPSS 14.0对数据进行统计分析。计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线临床资料比较

fQRS组与 nfQRS组年龄［（58.0±10.7）岁 vs.（56.0±11.1）岁，P=0.13］、性别、吸烟史、原发性高血压（高血压）史、脑卒中史、高脂血症史、糖尿病史的比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较 ［n（%）］

2.2 两组室性心律失常发生率的比较

fQRS组室性期前收缩≥720个/24 h、成对室性期前收缩、短阵室性心动过速、持续室性心动过速及心室颤动、Lown分级3～5级［指成对室性期前收缩、多源室性期前收缩、短阵性室性心动过速（3个以上，持续时间＜30 s）、多形性室性心动过速、持续性室性心动过速（持续时间≥30 s）、心室扑动或心室颤动及R on T室性期前收缩］室性心律失常发生率均显著高于nfQRS组，差异有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 两组住院期间室性心律失常发生率的比较［n（%）］

2.3 两组心率变异性指标的比较

fQRS组HRV的SDNN、SDANN index、rMSSD、pNN50时域指标较nfQRS组明显降低，差异有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

表3 两组HRV指标的比较 ［±s］

表3 两组HRV指标的比较 ［±s］

参数n SDNN（ms）SDANN index（ms）rMSSD（ms）pNN50（%）fQRS组119 73.4±16.4 60.6±29.4 39.3±28.5 4.7±4.3 nfQRS组161 139.4±38.3 98.8±29.6 61.8±40.2 14.8±12.9 P值0.00 0.00 0.00 0.00

3 讨论

目前对fQRS波的发生机制包括细胞间的阻抗、心肌瘢痕理论、梗死区阻滞及梗死区周围阻滞、多灶性梗死等多种学说［1］。由心室非同源性除极引起QRS波群的顿挫或切迹的形成，心室非同源性除极的主要原因是心肌瘢痕和纤维化［2］。电生理研究认为，fQRS波提示患者存在发生恶性心律失常的病理基础［3］。fQRS波反映正常心肌与延迟除极的岛状存活心肌之间发生传导关系而产生折返机制，导致发生恶性心律失常。在既往的研究中，AMI患者心电图出现fQRS波，其室性心律失常发生率增加，发生在急性期或随访期。

随着溶栓和经皮冠状动脉介入治疗再灌注技术的广泛应用，AMI患者的病死率较前明显降低，但恶性心律失常仍有比较高的发生率。室性心律失常，尤其是恶性室性心律失常是AMI患者24 h内死亡的主要病因之一，是发生心源性猝死或晕厥的高危因素之一。Maskoun等［4］证实，有fQRS波的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者更易出现室性心律失常事件。fQRS与恶性室性心律失常密切相关。本研究结果显示，fQRS组与nfQRS组在室性期前收缩≤100/24 h、100～720个/24 h或多源室性期前收缩、室性心律失常发生率比较，差异无统计学意义，但fQRS组成对室性期前收缩、短阵室性心动过速、持续室性心动过速或心室颤动、Lown分级3～5级室性心律失常发生率均明显高于nfQRS组，差异有统计学意义（P＜0.01），提示AMI患者心电图存在fQRS波可能与室性心律失常，特别是恶性室性心律失常事件相关，可作为AMI后发生室性心律失常的预警指标。

HRV分析是近年定量评估自主神经的有效指标，现已公认HRV降低是一个预测AMI后恶性心律失常和死亡的强有力指标［5］。冠心病患者的HRV显著减低，常预示着交感迷走神经张力失调，副交感神经功能受损，心电活动失衡，增加心律失常风险，甚至发生恶性心律失常事件，其风险程度与HRV的降低趋于正比关系［6］。本研究结果显示fQRS组HRV的时域指标较nfQRS组均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），提示fQRS波可能与AMI患者HRV相关，根据HRV降低程度可以判断AMI患者危险水平。

综上所述，AMI患者存在fQRS波与室性心律失常的发生及HRV明显降低有关。

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Relationship between fragmented QRS wave with ventricular arrhythmia and heart rate variability in patients with acute myocardial infarction

CEN Mei-zhu1，LIU Kai-dong2，JU Lu-yan1
（1.Department of Electro Biology，Central Hospital of Chancheng District，Foshan，Guangdong 528000，Chi⁃na；2.Department of Cardiology，Central Hospital of Chancheng District，Foshan，Guangdong 528000，China）

ObjectivesTo explore the relationship between fragmented QRS wave（fQRS）with ventricular arrhythmia and heart rate variability（HRV）in patients with acute myocardial infarction（AMI）.MethodsAccording to the elec⁃trocardiogram（ECG）presence of fQRS wave，patients with AMI were divided into fQRS（119 cases）group and nfQRS（161 cases）group.Ventricular arrhythmia，HRV time domain index were analyzed by dynamic ECG and were compared between the two groups.Results（1）Incidences of premature ventricualr contraction≥720/24 h，paired ventricular premature contraction，short ventricular tachycardia，sustained ventricular tachycardia，ventricular fibrillation，Lown grass 3-5，ventricular arrhythmia in fQRS group were significatly higher than those in nfQRS group（P＜0.01）.（2）HRV time domain index（SDNN，SDANN index，rMSSD，pNN50）in fQRS group were significantly lower than those in nfQRS group（P＜0.01）.ConclusionsIn patients with AMI，fQRS may relate to ventricular arrhythmias，especially malignant ventricular arrhythmia and the obvious decreasing of HRV.

myocardial infarction；arrhythmia；heart rate variability；fragmented QRS wave

R541.7

A

1007-9688（2017）05-0547-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.11

广东省佛山市医学类科技攻关项目（项目编号：201208122）。

岑梅珠（1973-），女，主任医师，研究方向为电生理诊断。

2016-07-18）