黄华玲 朱海华 马蕾 许丽璇

信息系统支持下26例小儿患者相关护理不良事件分析及管理对策

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目的 分析26例小儿患者相关护理不良事件的特点及原因，为制定有效预防措施提供依据。方法 对某三级甲等综合性综合医院2016年度护理系统上报的26起患儿相关护理不良事件进行回顾性分析。结果 所有护理不良事件均24小时内完成系统报告；5岁以下患儿所占比例最大占（73．1%）；输液渗漏占首位（46．15%）；未造成伤害事件发生率最高, 占50．0%；8月为不良事件发生的高峰月份，而12:00—15:59时间段是不良事件高发时间段；发生原因中患者因素（包含疾病所致及血管条件等）占30．9%,技术不熟练和查对不严均占15．4%。结论 应以HIMSS7级建设为抓手，应用科学质量管理工具，从循证护理角度出发，寻找最佳改进方法；加强员工在职培训，提高穿刺技术；优化排班模式、弹性排班，并做好质量监控，从系统根源避免护理不良事件发生，保障患儿安全。

小儿患者；护理不良事件；HIMSS；信息；安全管理

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件[1]。国际医疗认证联合委员会（Joint Commission International，JCI）是世界卫生组织认可的全球评估医院质量的权威机构，我院于2015年9月顺利通过JCI评审，依据JCI相关要求完善了不良事件报告流程，建立了网络直报。……