欧阳海，谭艳，谢胜，康照鹏，王万荣，谢子平，李韬，王金国

(湖北医药学院附属人民医院男科，十堰 442000)

来曲唑在非梗阻性无精子症中应用效果研究

欧阳海，谭艳*，谢胜，康照鹏，王万荣，谢子平，李韬，王金国

(湖北医药学院附属人民医院男科，十堰 442000)

目的探讨来曲唑在治疗非梗阻性无精子症(NOA)患者中的应用效果。方法收集2009年8月至2016年7月在我院接受来曲唑治疗的184例NOA患者为研究对象，根据睾丸体积不同分为3组：A组(81例)(睾丸体积≥12 ml)，B组(63例)6 ml≤睾丸体积<12 ml，C组(40例)睾丸体积<6 ml。比较各组患者用药前后的睾丸体积、精液质量、性激素水平变化及睾丸活检组织病理情况。结果184例NOA患者在规律用药后，所有患者精液标本离心沉淀后镜检未见精子。睾丸体积和体重指数在用药前后无显著性差异(P>0.05)。各组用药后睾丸活检未见生精功能活跃的病理表现。各组患者用药前后催乳素(PRL)无显著性差异(P>0.05)。用药第7天，3组的FSH和LH显著上升(P<0.05)，A组和B组的E2显著下降(P<0.05)，3组的T值较用药前显著上升(P<0.05)。用药第14天，3组的FSH和LH继续上升，A组和B组的T值继续上升，均显著高于用药第7天(P<0.05)。最后一次活检前，A、B组的FSH和LH较用药第14天上升减缓(P>0.05)，C组的FSH和LH则显著下降(P<0.05)，3组的T值较第14天有所下降(P>0.05)。结论来曲唑在治疗NOA患者中未见明显优势，或许需要多中心、大样本数据对这一结论加以验证。

芳香化酶抑制剂； 来曲唑； 男性不育； 非梗阻性无精子症

Objective： To evaluate the value of aromatase inhibitor letrozole in the treatment of patients with non-obstructive azoospermia(NOA).

Methods： A total of 184 patients with NOA in our hospital from Aug.2009 to Jul.2016 were recruited in this study.The patients were divided into three groups according to testicular volume：81 patients’volume≥12 ml in group A，63 patients’volume 6 ml≤and<12 ml in group B，and 40 patients’volume<6 ml in group C.The testicular volume，body mass index(BMI)，semen quality，sexual hormones and testicular biopsy histopathology before and after treatment were compared among the groups.

Results： The semen samples after centrifugal sedimentation had no sperm to be observed in all 184 patients in regular medication.There was no significant difference in testicular volume and BMI before and after treatment(P>0.05).All the patients had no active spermatogenesis in testicular pathology examination after treatment.The PRL levels were not significantly different before and after treatment(P>0.05).On the 7thday，FSH，LH & testosterone levels were significantly increased in the three groups(P<0.05)，and E2levels were significantly decreased in group A and B(P<0.05).On the 14thday after treatment，FSH and LH levels were continuously increased in the three groups，and testosterone levels were continuously increased and significantly higher than those on 7thday in group A and B(P<0.05).The FSH and LH levels were slowly increased prior to the last biopsy in group A and B(P>0.05)，and FSH and LH levels were significantly decreased in group C(P<0.05).Testosterone levels were decreased compared with the 14thday in the three groups(P>0.05).

Conclusions： Letrozole has no obvious advantage in treatment of patients with NOA.Maybe multi-center and large sample data are needed to validate this process.

Keywords： Aromatase inhibitor； Letrozole； Male infertility； Non-obstructive azoospermia

(JReprodMed2017，26(10)：989-994)

目前临床上尚无有效治疗非梗阻性无精子症(NOA)的方法，很多研究证实NOA患者其睾丸内或多或少有残余生殖细胞存在，如何诱导这些残余生殖细胞继续发育是临床上的一个难题[1-2]。2009年Patry等[3]第1次报道了1例31岁NOA患者使用来曲唑4个月后，再次行睾丸活检提示生精功能活跃，可见精子，该发现对NOA患者来说具有里程碑式的意义。本研究总结2009年8月至2016年7月间184例NOA患者应用来曲唑治疗的情况，以期评价来曲唑的应用效果与价值。

资料与方法

一、研究对象及分组

收集2009年8月至2016年7月间来我院治疗的407例NOA患者，征求患者意愿，最终184例患者同意接受来曲唑治疗，纳入研究。NOA的诊断标准：排除梗阻性无精症(OA)诊断后，患者精液经过2次以上高速离心后检测所有精液标本均未见到精子，确诊为NOA[4]。

根据以往文献[5]和临床经验，按照睾丸体积不同进行分组：A组(81例)，睾丸体积≥12 ml；B组(63例)，6 ml≤睾丸体积<12 ml；C组(40例)，睾丸体积<6 ml，比较各组患者用药前后的各项指标变化。本研究经湖北医药学院附属人民医院伦理委员会审批通过，所有患者签署用药知情同意书。

排除标准：有肝肾功能不全病史、严重慢性病病史、前列腺增生/前列腺癌病史、高敏体质、OA及睾丸内梗阻者；接受药物治疗前使用过其它影响性激素的药物(中药、中成药、维生素类除外)。

二、研究方法

1.用药标准：来曲唑的给药目前没有统一的标准，结合本科室应用来曲唑治疗少弱精子症患者的情况，给予NOA患者来曲唑(浙江恒瑞，批号H19991001)2.5 mg口服，1次/d，用药28 d，停药2～3 d后继续重复上述用药，直到下一次睾丸活检时停药。

2.精夜分析：手淫法取精，部分病人同房取精，进行精液离心沉淀，转速3 000 r/min，离心15 min后镜检。无精子症诊断标准[6]：3次或3次以上精液离心后沉渣镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等。

3.睾丸体积测量：按照WHO《男子不育标准化诊疗手册》[7]的要求和方法，由男科医生按照Prader椭圆型睾丸测量模型测量，正常睾丸体积≥12 ml。

4.性激素测定：患者于晨8～10点抽取空腹静脉血，采用化学发光法(试剂盒和测量仪器由美国贝克曼库尔特公司提供)检测FSH、LH、泌乳素(PRL)、E2和睾酮(T)水平，计算T/E2比值。Pavlovich[8]提出T/E2(T：ng/dl，E2：pg/ml)均值为14.5，10为正常值下限。参照唐文豪等[5]的研究，以FSH水平切点值8.18 U/L进行统计，此点敏感性71.22%，特异性75.00%。

5.染色体核型分析：抽取外周血，培养制备染色体，G显带技术，计数30个分裂相。Y染色体微缺失检测：根据欧洲男科协会(EAA)推荐的6个序列标签位点sY84、sY86(AZFa)；sY127、sY134(AZFb)；sY254、sY255(AZFc)进行检测，PCR特异性扩增上述序列标签位点，扩增产物行电泳法检测。

6.睾丸活检：我科对所有NOA患者实施经皮睾丸切开活检(TESE)，两次睾丸活检间隔至少3个月。并按照Cerilli等[9]提出的睾丸组织病理学类型分为：生精功能低下、成熟阻滞、唯支持细胞综合征(SCOS)和生精小管玻璃样变。

7.观察指标：所有患者均在入院前完成精液常规分析、性激素五项、染色体、Y染色体微缺失检查。入院后第3天完成第1次TESE。用药后第7、14天复查性激素五项，出院后每个月复查性激素和精液常规，疗程持续3个月至1年，再次行TESE。记录患者用药期间睾丸体积、体重变化、激素水平变化及睾丸活检组织病理情况。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

184例NOA患者年龄21～45岁，平均(29.71±5.11)岁。不育年限3个月至18年，平均(4.97±4.12)年。A组81例，B组63例，C组40例，3组间一般情况比较无显著性差异(P>0.05)。其中有腮腺炎病史10例(5.43%)，棉籽油服用史12例(6.52%)，隐睾下降固定术病史3例(1.63%)，疝气手术后睾丸萎缩病史2例(1.09%)，睾丸外伤史2例(1.09%)，父母近亲结婚者4例(2.17%)，高温环境工作史7例(3.80%)，精索静脉曲张病史12例(6.52%，行TESE前均行显微镜下精索静脉结扎术)。染色体数目异常10例(5.43%)，其中8例47，XXY，2例47，XYY；结构异常7例(3.80%)；Y染色体微缺失13例(7.07%)，其中A区缺失2例，B区缺失2例，C区缺失5例，B+C区缺失1例，全部缺失3例。

二、各组患者用药前后体重指数(BMI)和睾丸体积变化

用药前各组BMI之间无显著性差异(P=0.969)；用药后患者普遍反映饮食量增加，以最后1次睾丸活检前统计，体重增加幅度2～12 kg，但各组BMI仍无显著性差异(P=0.803)。用药前3组患者睾丸体积差异显著(P=0.00)；用药后大部分患者反映睾丸发胀，质地变硬，仅有1例患者睾丸体积从术前8 ml增加到15 ml，其他患者睾丸体积前后变化甚微，组内无明显变化，但组间差异显著(P=0.00)(表1)。

表1 各组患者用药前后BMI和睾丸体积变化(-±s)

注：各组间比较，*P<0.05

三、各组用药情况及用药后精液复查

来曲唑用药持续时间中位数为(5.8±2.4)月，持续用药3个月的有40例(21.74%)，持续4～6个月的67例(36.41%)，持续7～9个月的57例(30.98%)，持续10～12个月的20例(10.87%)。

患者出院后每个月复查精液分析，所有患者在观察终止(患者放弃)或最后1次睾丸活检前复查精液，离心沉淀镜检均未见精子。

四、TESE次数

建议患者用药后每隔3个月来院行TESE，3组患者全部完成用药后第1次活检，然而由于各种原因，C组完成用药第1次活检后，全部终止治疗。剩余两组患者继续用药，共102例(55.43%，A组63例、B组39例)完成第2次活检，其他患者放弃活检。20例患者持续用药1年，仅有5例(2.72%)完成第3次活检，其余患者放弃活检。

五、睾丸组织病理学类型

以各组患者最后1次TESE的病理学类型进行计数，3组均未见生精功能活跃的病理表现，大部分患者用药前后睾丸组织病理学类型大同小异(表2)。

表2 各组患者用药前后睾丸组织病理学类型的分布(n)

六、各组患者性激素水平变化

以FSH水平切点值8.18 U/L进行统计，FSH≤8.18 U/L者81例(44.02%)，FSH>8.18 U/L者103例(55.98%)。以T<3.5 ng/ml(12.15 nmol/L)作为临界点下限进行统计，T<12.15 nmol/L的70例(38.04%)。用药前T/E2比值(T：ng/dl，E2：pg/ml)≥10的142例(77.17%)，比值<10的42例(22.83%)。用药后第7天，部分患者E2下降到0，该比值就接近无穷大(719～∝)；比值<10的有12例(6.52%)。用药第14天，该比值介于889～∝；比值<10的有9例(4.89%)。最后1次术前，比值介于1 036～∝；比值<10的有4例(2.17%)。

各组患者用药前后PRL的水平变化无显著性差异(P>0.05)。用药前C组的FSH和LH水平显著高于A组和B组(P=0.000)，B组和C组T水平显著高于A组(P=0.023)，提示小睾丸同样能产生足量睾酮。用药第7天，3组的FSH和LH水平较用药前显著上升(P=0.000)；A、B组E2水平较用药前显著下降(P<0.05)，部分患者下降到0，C组E2降幅较小，3组间E2水平无显著性差异(P>0.05)；T水平较用药前显著上升(P<0.05)，组间无显著性差异(P=0.814)。用药第14天，FSH和LH继续上升，显著高于用药第7天(P<0.05)，C组显著高于A、B组，3组间存在显著性差异(P<0.05)；A、B组T继续上升，显著高于用药第7天(P<0.05)；E2继续下降，但幅度明显减缓，与用药第7天无显著性差异(P>0.05)，仍有部分患者下降到0，但不会一直维持在0；C组T值反而下降，E2上升，与A、B组比较有显著性差异(P<0.05)，提示随着用药时间延长，T值不会无限上升。最后一次活检前，A、B组的FSH和LH上升幅度不大，与用药第14天水平无显著性差异(P>0.05)，C组的FSH和LH均显著下降(P<0.05)，3组间LH无显著性差异(P=0.548)；3组的T值较第14天时有所下降，但并无显著性差异(P>0.05)，A、B组的T值显著高于C组(P=0.000)(表3)。

表3 各组患者不同时间激素水平比较(-±s)

注：与A、B组比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05；与用药前比较，cP<0.05；与用药7 d比较，dP<0.05；与用药14 d比较，eP<0.05。成年男性各激素水平参考范围：FSH：1.27～19.26 U/L；LH：1.24～8.62 U/L；E2：73.40～275.25 pmol/L；泌乳素(PRL)：0.12～0.60 nmol/L；睾酮(T)：12.15～37.13 nmol/L

七、用药后不良反应发生情况

所有患者均在每次TESE术前监测肝肾功能，未见异常。1例(0.54%)出现轻度脱发。5例(2.72%)出现颜面潮红、轻度痤疮。1例(0.54%)出现严重痤疮，颜面部出现大小不一的脓疱疹，3个月后被迫停药。3例(1.63%)出现恶心、腹胀、食欲下降，后自行消失。154例(83.70%)患者诉用药初始出现性欲提高、勃起次数增加，随着用药时间延长，性欲下降明显，停药后自行恢复。

讨 论

精子发生包括精原干细胞增殖分化、精母细胞减数分裂和精子形成3个主要阶段，任何调控环节出现问题都可能导致NOA[10]。NOA病因多样，生殖细胞调控的基因异常是其中之一，Foresta等[11]研究报道5 000例男性不育患者，Y染色体微缺失占8.2%，在生育人群中占0.4%。本研究所纳入的NOA患者中，染色体异常17例(9.24%)，Y染色体微缺失13例(7.07%)。有研究发现即使是SCOS患者，其睾丸内或多或少有少量的生殖细胞存在，对这些残存的生殖细胞进行体外成熟培养[12]、生殖细胞移植[13]等可取得一定成效，但因伦理学因素和其它因素，其无法成为主流治疗方式。

在生殖细胞分化调控方面，下丘脑-垂体-性腺轴功能正常对精子生成起主导作用。芳香化酶是E2合成过程中的关键酶，男性体内E2的主要来源是T在芳香化酶作用下转化而来。来曲唑通过抑制芳香化酶活性阻碍T向E2转化，E2水平下降解除了对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈抑制，使FSH和LH分泌增多，内源性T增加，刺激精原细胞发育[14]。

2009年Patry等[3]报道了世界上首例来曲唑治疗睾丸体积和性激素水平正常、生精功能低下的NOA患者，用药后出现生精功能活跃。服用来曲唑4个月后，FSH、LH、T上升，睾丸活检提示生精功能活跃，可见大量精子。探查后左侧附睾证实梗阻，行输精管-附睾吻合，右侧附睾发育不良，无法行吻合术，遂行睾丸组织冷冻保存。结合患者有隐睾和疝气手术史，笔者考虑梗阻的可能性极大，由于睾丸局灶性生精，很有可能第1次穿刺穿在无生精功能区域。2011年Saylam等[15]将T/E2≤10且T<330 ng/dl(11.56 nmol/L)的17例无精症和10例少精症患者纳入研究，接受来曲唑治疗6～9个月，治疗后的射精量、精子浓度与运动精子总数(TMSC)明显增加，17例无精症中有4例出现精子。然而该文献中未对17例无精症患者行睾丸病理学检查，未注明是否为NOA患者。本研究中T/E2比值<10有42例，治疗后未见精液中出现精子。同年，Cavallini等[16]报道了4例经细针穿刺病理证实生精功能低下的NOA患者，睾丸体积正常，FSH<10 U/L，T/E2比值在7～11.3，接受来曲唑2.5 mg治疗3个月，全部出现精子，平均精子浓度65 000/ml(40 000～90 000/ml)，a+b级平均8.7%(6.2～12.6%)，FSH、LH和T显著升高(P<0.05)。这些患者的睾丸体积在用药前后变化无差异，停药1周复查激素五项，所有激素水平恢复到用药前水平，与本文结果相似。本研究中随着用药时间延长，FSH、LH和T上升，到一定程度反而开始下降。2013年Cavallini等[17]再次报道了6例未行睾丸病理检查的无精症患者接受来曲唑治疗，精液中全部可见精子；FSH、LH和T升高，E2在3个月和6个月均降到0，PRL用药前后无显著性差异。2014年Kyrou等[18]报道了2例睾丸体积正常、FSH和LH正常、T下降伴肥胖的NOA患者服用来曲唑后精液中查到精子，认为来曲唑可能对该类NOA患者有益。但因本研究肥胖患者并不多，可能无太多参考意义。2014年Zhao等[19]报道了首例小睾丸(8 ml)伴FSH升高且睾丸病理为生精障碍的NOA患者接受来曲唑治疗3个月后精液中出现精子。但本研究中睾丸体积6～12 ml者(B组)、睾丸体积<6 ml者(C组)、FSH>8.18 U/L者用药后均未见精子；且睾丸体积和性激素水平正常的A组，接受3个月～1年的治疗后，亦未见到生精活跃的病理表现。

李宏军[20]总结芳香化酶抑制剂的适应证为：(1)特发性少弱畸形精子症(iOAT)和NOA；(2)E2水平增高、T水平低下、低T/E2比值；(3)BMI异常的肥胖不育者[21]。本研究纳入患者基本涵盖了上述适应证，最理想的设计是用药后实施睾丸显微取精(MD-TESE)，由于各种条件限制未能实施。传统的睾丸细针抽吸术(TFNA)和TESE精子获取率(SRR)较低，可能影响研究结果。来曲唑的不良反应少见，最常见的是性功能下降，即使雄激素超出生理水平，性欲下降仍不可避免，提示一定量的雌激素对性欲维持有重要作用；其他不良反应如皮疹、神经质、脱发、肝功能异常等较为少见。本研究中用药持续3个月至1年，未观察到严重不良反应，提示来曲唑的应用还是安全的，但有效性有待继续探讨。

综上所述，本研究并未发现来曲唑可以改变睾丸的病理结构，也未发现其能改善精子发生，提示来曲唑在治疗NOA患者中并无明显优势。来曲唑是否适合NOA患者的治疗还需后续多中心、大样本的数据加以验证。

[1] Cremades N，Sousa M，Bernabeu R，et al.Developmental potential of elongating and elongated spermatids obtained after in-vitro maturation of isolated round spermatids[J].Hum Reprod，2001，16：1938-1944.

[2] 曹宇，刘仲伟，孟昱时，等.卵泡刺激素和干细胞因子对大鼠非梗阻性无精子症模型生精功能的影响[J].生殖医学杂志，2016，25：160-165.

[3] Patry G，Jarvi K，Grober ED，et al.Use of the aromatase inhibitor letrozole to treat male infertility[J].Fertil Steril，2009，92：829.

[4] 郑菊芬，施长根，陈小豹，等.非梗阻性无精子症和隐匿精子症与睾丸体积、血FSH和AZF基因微缺失的相关性分析[J].生殖与避孕，2013，33：811-815.

[5] 唐文豪，姜辉，马潞林，等.非梗阻性无精子症患者睾丸体积、生殖激素水平与睾丸穿刺取精结果的相关性研究[J].中华男科学杂志，2012，18：48-51.

[6] 王晓峰，朱积川，邓春华 主编.中国男科疾病诊断治疗指南[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2013：39.

[7] World Health Organization.WHO manual for the standardized investigation，diagnosis and management of the infertile male[M].Cambridge：Cambridge university press，2000：37- 60.

[8] Pavlovich CP，King P，Goldstein M，et al.Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men[J].J Urol，2001，165：837-841.

[9] Cerilli LA，Kuang W，Rogers D.A practical approach to testicular biopsy interpretation for male infertility[J].Arch Pathol Lab Med，2010，134：1197-1204.

[10] 唐文豪，马潞林，李座祥，等.男性生精障碍相关基因的研究进展[J].中国男科学杂志，2005，19：59-62.

[11] Foresta C，Moro E，Ferlin A.Prognostic value of Y deletion analysis.The role of current methods[J].Hum Reprod，2001，16：1543-1547.

[12] Lee JH，Kim HJ，Kim H，et al.In vitro spermatogenesis by three-dimensional culture of rat testicular cells incollagen gel matrix[J].Biomaterials，2006，27：2845-2853.

[13] Brinster RL.Germline stem cell transplantation and transgenesis[J].Science，2002，296：2174-2176.

[14] Mukherjee S，Sharma S，Chakravarty BN.Letrozole in a low-cost in vitro fertilization protocol in intracytoplasmic sperm injection cycles for male factor infertility：A randomized controlled trial[J].J Hum Reprod Sci，2012，5：170-174.

[15] Saylam B，Efesoy O，Cayan S.The effect of aromatase inhibitor letrozole on body mass index，serum hormones，and sperm parameters in infertile men[J].Fertil Steril，2011，95：809-811.

[16] Cavallini G，Beretta G，Biagiotti G.Preliminary study of letrozole use for improving spermatogenesis in non-obstructive azoospermia patients with normal serum FSH[J].Asian J Androl，2011，13：895-897.

[17] Cavallini G，Biagiotti G，Bolzon E.Multivariate analysis to predict letrozole efficacy in improving sperm count of non-obstructive azoospermic and cryptozoospermic patients：a pilot study[J].Asian J Androl，2013，15：806-811.

[18] Kyrou D，Kosmas IP，Popovic-Todorovic B.Ejaculatory sperm production in non-obstructive azoospermic patients with a history of negative testicular biopsy after the administration of an aromatase inhibitor：report of two cases[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，173：120-121.

[19] Zhao D，Pan L，Zhang F，et al.Successful use of aromatase inhibitor letrozole in NOA with an elevated FSH level：a case report[J].Andrologia，2014，46：456-457.

[20] 李宏军.芳香化酶抑制剂在男性不育治疗中的应用[J].生殖医学杂志，2015，24：597-600.

[21] 白双勇，王剑松，赵庆华.重组人生长激素联合来曲唑治疗肥胖男性少弱精子症疗效分析[J].中华男科学杂志，2015，21：280-282.

[编辑：肖晓辉]

Applicationofletrozoleinpatientswithnon-obstructiveazoospermia

OUYANGHai，TANYan*，XIESheng，KANGZhao-peng，WANGWan-rong，XIEZi-ping，LITao，WANGJin-guo

DepartmentofAndrology，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.007

2017-03-07；

2017-06-11

湖北省教育厅科学技术研究项目(B2017489)

欧阳海,男，汉族，湖北十堰人，硕士，主治医师，男科学专业. (*

)