覃 学 陈 文

(海南省农垦总医院肾内科，海南 海口 570311)

左卡尼汀对老年终末期肾病维持性血液透析患者炎症及营养状况的影响

覃 学 陈 文

(海南省农垦总医院肾内科，海南 海口 570311)

目的探析左卡尼汀(L-CN)对接受维持性血液透析(MHD)治疗的终末期肾病(ESRD)老年患者的微炎症及贫血、营养不良状态的影响。方法MHD治疗的54例ESRD老年患者随机分成观察组(L-CN治疗)和对照组(无L-CN治疗)，分别为26和28例。比较两组基线资料、炎性因子、营养及贫血改善指标的表达水平。结果治疗前两组各炎性指标，包括血清白细胞介素(IL)-6，IL-8，超敏C反应蛋白(hs-CRP)，肿瘤坏死因子(TNF)-α与脂蛋白〔La(a)〕水平无显著差异(P>0.05)；治疗后，对照组各炎性指标水平与治疗前无显著差异(P>0.05)，而观察组各炎性指标水平较对照组与治疗前均明显降低(P<0.05)。治疗前两组营养及贫血指标，包括血浆白蛋白(Alb)、血细胞比容(Hct)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)、血浆总蛋白(TP)及前白蛋白(PAB)的表达水平无显著差异(P>0.05)；治疗后，对照组各指标较治疗前无显著差异(P>0.05)，而观察组各指标较对照组及治疗前均显著升高(P<0.05)。结论L-CN治疗不但可以显著改善MHD老年ESRD患者的微炎症反应，还可以纠正肾性贫血和营养不良的状态。

左卡尼汀；维持性血液透析；炎性因子；贫血；营养不良

终末期肾病(ESRD)主要采用维持性血液透析(MHD)进行治疗，但是老年患者普遍存在的肾性贫血、营养不良及炎症状态。左卡尼汀(L-CN)作为特殊氨基酸之一，主要表达于机体组织内，是脂肪代谢过程所必需的物质，MHD老年患者由于透析清除及摄入减少导致机体广泛缺乏L-CN，使肾性贫血、营养不良、心肌受损及透析低血压等一系列并发症症状加重〔1，2〕。本文旨在探析L-CN对老年MHD患者贫血、营养不良及微炎症的影响。

1 资料与方法

1.1资料来源 2014年11月至2015年12月海南省垦总医院接受MHD的57例ESRD老年患者的临床资料。研究方案经我院医学伦理委员会审核通过，患者均知情同意。其中3例为脱落病例。其余54例随机分成观察组(L-CN治疗，26例)和对照组(无L-CN治疗，28例)两组。两组基线资料无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入：MHD治疗>6个月；最近6个月内无L-CN治疗史。排除：恶性肿瘤；严重心、肝功能不全；患活动性风湿系统疾病；血液系统疾病；合并急性炎症。

1.3治疗方法 主要仪器及试剂：4008S血液透析机(费森尤斯，德国)，聚砜膜透析器(贝朗，德国)。L-CN(常州兰陵制药有限公司，国药准字：H20000522)。以半永久性透析导管或动静脉内瘘为通路，血流量保持在250～300 ml/min；肝素抗凝；每次4～4.5 h，每周2～3次规律透析；常规使用重组人促红细胞生成素(rhUE- PO)及铁剂，一旦患者的血细胞比容(Hct)达到30%或血红蛋白(Hb)为110 g/L时，则rhUE- PO用量降低至维持剂量进行治疗。对照组不实施L-CN治疗；观察组给予1.0 g L-CN，每次透析完成后以静脉注射的形式缓慢注入患者体内，疗程一般为12 w。

1.4观察指标 治疗前与治疗后12 w时采集患者的空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清白细胞介素(IL)-6与IL-8；采用透射比浊法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)；肿瘤坏死因子(TNF)-α与脂蛋白La(a)水平检测用Luminex液相芯片测定；血浆白蛋白(Alb)、Hb、Hct、转铁蛋白(TRF)、血浆总蛋白(TP)及前白蛋白(PAB)等营养学及贫血改善指标的表达水平均使用自动分析仪进行测定。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用t、检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1治疗前后各炎性因子指标的表达水平 治疗前两组各炎性指标IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP及La(a)水平无显著差异(P>0.05)；治疗后，对照组各炎性指标水平与治疗前无显著差异(P>0.05)，而观察组各炎性指标水平较对照组与治疗前均明显降低(P<0.05)。见表2。

2.2治疗前后营养及贫血改善指标的表达水平 治疗前两组营养及贫血指标Alb、Hb、Hct、TRF、TP及PAB表达水平无显著差异(P>0.05)；治疗后，对照组各指标较治疗前无显著差异(P>0.05)，而观察组各指标较对照组及治疗前均显著升高(P<0.05)。见表3。

2.3不良反应 两组治疗后均未出现不良反应。

表2 两组治疗前、后各炎性因子指标水平变化的比较

与治疗前相比：1)P<0.05；与对照组相比：2)P<0.05；下表同

表3 两组治疗前、后营养学及贫血改善指标水平变化的比较

3 讨 论

ESRD老年患者由于食欲减退及低蛋白的饮食习惯，致使L-CN摄入量减少，故大量ESRD老年患者存在严重L-CN缺乏现象〔3,4〕。MHD患者机体内储存糖基化终产物及各种化学物质等大量促炎症代谢的产物，致使单核细胞将细胞因子基因激活并不断刺激，使之产生大量细胞因子，引发全身性炎症反应〔5〕。微炎症状态主要是指患者自身无局部或全身较为明显的临床感染特征，但是存在持续及低水平的炎症状态，主要表现为机体内炎症因子呈轻度上升趋势。据报道，MHD患者的促红素抵抗、贫血、动脉粥样硬化(AS)、淀粉样变及营养不良等与其微炎症状态关系密切〔6〕。由于MHD长时间处于肉碱摄入匮乏状，同时透析期间又会不断清除肉碱，致使患者血液透析时发生高血脂、高血压或肌痉挛等现象，此外营养不良是老年MHD患者的常见并发症之一，研究结果显示营养不良与MHD患者的住院率和病死率相关，此外还可以使感染率上升，严重影响患者生活质量〔7〕。有学者发现营养不良会致使MHD患者的自身免疫功能降低，使被感染概率增加，使Hb表达水平下降，进而导致心血管疾病、贫血及感染等变化，促进肾脏疾病的发生和发展〔8〕。由于MHD患者肾脏功能损坏，促红细胞生成素无法正常分泌，导致患者贫血，而长时间的贫血又会引发患者心力衰竭，对患者预后构成严重影响，究其原因主要是患者肾功能损害，无法确保促红细胞生成素充足分泌，故患者一般需要摄入L-CN、叶酸及维生素B12。贫血、营养不良及微炎症反应是MHD老年患者的几类常见并发症，炎性反应容易导致患者贫血和营养不良，反之贫血和营养不良也能加重炎性反应的程度，三者均是MHD患者预后重要的影响因素〔9〕。故改善老年MHD患者预后状况的关键是要改善其微炎症反应，纠正其贫血及营养不良状态。

L-CN属于特殊氨基酸之一，主要表达于机体组织内，是能量代谢期间哺乳动物所必需的一种重要天然物质〔10〕。L-CN主要产生于动物性食物，部分是在脾脏和肝脏内合成，主要用于促进机体内的三羧酸进行正常循环，给细胞维持人体正常生理活动提供所需能量〔11〕。MHD老年患者由于肾脏功能不断衰竭，L-CN体内合成显著降低，同时由于摄入富含肉碱食物量降低，L-CN的相对分子量不大，容易在水中溶解，在MHD中容易被清除，导致患者体内极度缺乏肉碱，从而影响线粒体内的游离脂肪酸(FFA)的氧化及在胞质内的聚集，无法参与三羧酸的正常循环过程，致使机体能量严重缺乏〔12〕。故L-CN缺乏还会致使MHD患者贫血和营养不良状态加剧，而L-CN注射可以显著缓解MHD患者的炎性反应，改善患者贫血及营养不良的状态，进而改善患者的生活质量，临床应用价值较为突出〔13〕。目前有学者发现，L-CN具有抗氧化和抗炎的特性，通过使外周血内单核细胞中磷酸化蛋白表达水平的降低来抑制c-jun氨基末端激酶(JNK)的活性，进而达到抑制促炎症因子产生的目的〔14〕。L-CN不仅可以使机体脂肪酸代谢增强，还可以提升细胞能量的供应，使蛋白和肌肉分解降低，进而改善MHD患者原本的营养状况。L-CN改善老年MHD患者的微炎症状态及营养不良的病理机制主要体现在以下两个方面：患者补充L-CN后，体内合成代谢的蛋白质量显著上升，同时分解代谢显著降低，增进了白蛋白的合成，血浆Alb、Hb浓度上升，患者食欲好转，相应摄入的蛋白质及热量增加，改善了脂肪的利用，且增加了患者的体能，机体代谢呈良性循环，对炎症的免疫抵御能力增强了；L-CN使细胞膜表面的糖皮质激素受体活性上调，降低了前炎性因子的大量释放，同时通过氧化应激和前炎性因子导致的特异性细胞中信号传导级联激活，增强了细胞对氧化应激和慢性炎症的防御能力，限制CRP的生成。本实验提示L-CN可以改善老年MHD患者微炎症状态；提示L-CN可以改善老年MHD患者贫血及营养不良的状态。

综上，MHD老年患者广泛存在L-CN严重缺乏的现象，L-CN治疗不但可以显著改善此类患者的微炎症反应，还可以纠正患者的肾性贫血和营养不良的状态。

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〔2016-11-29修回〕

(编辑 苑云杰)

R723.1

A

1005-9202(2017)19-4880-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.087

海南省科学技术厅应用技术研发与示范推广专项项目(No.ZDXM2015085)

陈 文(1960-)，男，主仼医师，主要从事肾病研究。

覃 学(1983-)，男，主治医师，主要从事肾病透析研究。