张宏伟 魏立友 赵 刚 刘淑正 杨雅静 张振宇 张 静

(唐山市第二医院ICU，河北 唐山 063000)

血必净注射液对老年脓毒症患者心肌损伤的保护作用

张宏伟 魏立友1赵 刚 刘淑正 杨雅静2张振宇3张 静3

(唐山市第二医院ICU，河北 唐山 063000)

目的探讨血必净注射液对老年脓毒症患者心肌损伤的保护作用。方法选择老年脓毒症心肌损伤患者，随机分为对照组和治疗组，两组均给予常规集束化治疗，治疗组另外给予血必净注射液。治疗前、治疗后5、10 d，抽取静脉血检测肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平。记录两组ICU住院时间、28 d病死率。结果治疗后5、10 d，两组cTnI、CK-MB、PCT、CRP均明显下降(P<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P<0.05)。 治疗组ICU住院时间明显短于对照组(P<0.05)。治疗组28 d病死率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。结论血必净注射液可以改善老年脓毒症心肌损伤患者的cTnI、CK-MB、PCT、CRP水平，对心肌损伤具有保护作用。

血必净注射液；脓毒症；心肌损伤

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克，是ICU病房死亡的重要原因〔1〕。脓毒症可造成多器官功能损害，其中心脏是易损伤的靶器官之一。老年脓毒症心肌损伤的患者，常合并基础疾病，病情发展迅速，病死率可高达50%～70%〔2〕。因此，早期应用有效药物改善老年脓毒症心肌损伤，具有重要现实意义。血必净注射液具有清热解毒、活血化瘀、改善微循环的作用，现在已广泛用于脓毒症的临床治疗〔3,4〕。本文观察血必净注射液对老年脓毒症心肌损伤患者的保护作用。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2010年6月至2014年6月入住ICU的老年脓毒症心肌损伤患者60例，男32例，女28例，年龄62～86岁。原发感染灶分别在胸腹部、中枢系统、软组织等部位。患者均符合国际脓毒症会议推荐的脓毒症诊断标准〔5〕；且肌钙蛋白(cTn)I均高于正常值。排除恶性肿瘤患者、血液病患者、风湿性疾病患者、其他获得性免疫功能缺陷患者；既往有心脏手术史、心肌梗死病史、心力衰竭、冠心病、心肌病病史患者；入选前7 d发生胸外心脏按压、除颤、直流电复律患者。所有患者或其家属对治疗知情同意并签订协议书。本研究为随机对照研究，患者按入住ICU先后产生序列号，为患者的代码，采用SPSS17.0统计软件随机数器分组，两组分配比值为1∶1。对照组30例，男14例，女16例，平均年龄(70.54±9.45)岁，急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ(19.74±7.10)分，原发灶：胸腹部、中枢、软组织、其他分别为15，4，6，5例；治疗组30例，男18例，女12例，平均年龄(71.31±9.82)岁，APACHEⅡ(18.96±6.91)分，原发灶：胸胶部、中枢、软组织、其他分别为18、7、2、3例。结果记录由一个独立的研究者完成，其对患者代码或治疗方法不知晓。治疗药物血必净注射液及对照药物0.9%氯化钠注射液，静脉滴注时，均外套不透明的袋子。

1.2治疗方法 所有患者给予集束化治疗，符合脓毒症治疗国际指南标准〔6〕。即积极治疗原发病、输血补液维持循环系统稳定、保护性通气维持呼吸和氧合、对症止血和镇痛镇静、抗炎、营养支持、维持内环境稳定等，维持水电解质平衡等常规综合治疗。治疗组在集束化治疗的基础上加血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，中国天津)，用法为0.9%氯化钠液100 ml+血必净50 ml静脉点滴，每次60 min，2次/d，10 d为1个疗程。对照组给予等量的氯化钠注射液。

1.3监测指标 治疗前及治疗后5 d、10 d，两组分别抽取静脉血，检测cTnI、CK-MB、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)，记录患者28 d生存情况，ICU住院时间。cTnI、PCT检测试剂由南京基蛋生物科技有限公司(中国南京)提供。CK-MB、CRP检测使用全自动生化分析仪。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后心肌酶变化 治疗前，两组cTnI、CK-MB水平无统计学差异(P>0.05)。治疗后第5、10天，两组cTnI、CK-MB水平均明显下降，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后PCT、CRP变化 治疗前两组PCT、CRP水平无统计学差异(P>0.05)。治疗后第5、10天，两组PCT、CRP水平均明显下降，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组28 d病死率及ICU住院时间比较 治疗组28 d病死率〔33.33%(10/30)〕较对照组低〔43.33%(13/30)〕，但差异无统计学意义(χ2=0.635，P>0.05)。治疗组ICU住院时间明显低于对照组〔(17.64±5.20)vs(21.04±5.18)d，t=2.537，P<0.05〕。

表1 两组cTnI、CK-MB水平比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05；与对照组同时点比较:2)P<0.05，下表同

表2 两组治疗前后PCT、CRP水平比较

3 讨 论

老年脓毒症所致的心肌损伤的机制尚未完全明确，但心肌微循环功能障碍及细胞因子对心肌的直接损伤，是脓毒性心肌损伤的两个重要环节，被大多数学者认同。研究报道，脓毒症多器官功能障碍时，心脏也是其损伤的靶器官之一，首先会出现心肌抑制，并可进一步发展为心功能障碍〔7〕。脓毒症早期就已存在心肌的器质性损伤，这些患者易伴发低血压、心力衰竭和心律失常〔8〕。心肌一旦受损严重，会造成冠状动脉低灌注、心肌收缩力下降、每分输出量降低、全身多脏器灌注不良，乃至诱发多器官功能障碍综合征〔9〕。脓毒症诱发的心肌损伤，得到及时和适当的治疗，7～10 d可出现病情的逆转〔10〕。 因此，早期积极、有效地防治老年脓毒症心肌损害，是脓毒症治疗的重要组成部分，近年来在重症医学领域受到了广泛关注。

cTnI是横纹肌上的结构蛋白，只存在于心肌细胞中，通过与钙离子的结合影响ATP酶的活性，调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用，引起心肌收缩和松弛。正常情况下血液中cTnI水平很低，当心肌损伤发生后，迅速透过细胞膜释放到血液，持续存在6～10 d，是诊断心肌损伤最常用的标志物。cTnI在诊断脓毒症心肌损伤时，具有较高特异性和灵敏性〔11〕。脓毒症心肌损伤患者cTnI升高的幅度常反映心肌细胞损伤程度，且高水平cTnI预示更重的病情和更高的死亡率，与患者预后相关〔12〕。CK-MB主要存在于心肌，一般在心肌损伤后3 h开始增高。cTnI和CK-MB在脓毒症心肌损伤的诊断及评估治疗效果中，具有高度可靠性〔13〕。

PCT是一种116个氨基酸糖蛋白，健康人血清中PCT水平很低，在人体内的半衰期为20～24 h。PCT浓度和炎症严重程度呈正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，是用于脓毒症病情评估的最好的标志物〔14〕。CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时，肝细胞合成的急性时相蛋白，在炎症开始数小时就升高，48 h即可达峰值，随着炎症消退，组织、结构和功能的恢复降至正常水平。PCT同其CRP比较，PCT对脓毒症的早期诊断具有较高的特异性。监测PCT、CRP变化有助于评估脓毒症的治疗的效果，PCT、CRP水平迅速下降通常提示治疗有效，患者预后良好，升高则常常提示患者死亡风险加大〔15〕。

血必净注射由多种中药提取的制剂，含有多种生物活性成分，如红花黄色素A 、阿魏酸、丹参素，这些生物活性成分决定其治疗效果。研究表明〔16,17〕，血必净注射液具有拮抗内毒素、调节免疫反应、拮抗炎性细胞因子、改善微循环、保护内皮细胞等作用。本研究表明血必净注射液可对老年脓毒症心肌损伤进行保护，同时在一定程度改善老年脓毒症患者病情及预后。

1Zhang H，Wei L，Zhang Z，etal.Protective effect of periplaneta americana extract on intestinal mucosal barrier function in patients with sepsis〔J〕.J Tradit Chin Med，2013;33(1)：70-3.

2Krishnagopalan S,Kumar A,Parrillo JE.Myocardial dysfunction in the patient with sepsis〔J〕.Curr Opin Crit Care,2002;8(5):376-88.

3Jiang M,Zhou M,Han Y,etal.Identification of NF-κB inhibitors in Xuebijing injection for sepsis treatment based on bioactivity-integrated UPLC-Q/TOF〔J〕.J Ethnopharmacol,2013;147(2):426-33.

4Zhang HW,Wei LY,Zhao G,etal.Periplanta americana extract used in paterents with systemic inflammatory response syndrome〔J〕.World J Emerg Med,2016;7(1):50-4.

5Levy MM,Fink MP,Marshall JC,etal.2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS international sepsis definitions conference〔J〕.Crit Care Med,2003;31(4):1250-6.

6Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，etal.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012〔J〕.Intens Care Med,2013;39(2)：165-228.

7Levy RJ.Mitochondrial dysfunction,bioenergetic impairment,and metabolic down-regulation in sepsis〔J〕.Shock,2007;28(1):24-8.

8Turner A,Tsamitros M,Bellomo R.Myocardial cell injury in septic shock〔J〕.Crit Care Med,1999;27(9):1775-80.

9Schneider HG,Lam QT.Procalcitonin for the clinical laboratory:a review〔J〕.Pathology,2007;39(4):383-90.

10Romero-Bermejo FJ,Ruiz-Bailen M,Gil-Cebrian J,etal.Sepsis-induced cardiomyopathy〔J〕.Curr Cardiol Rev,2011;7(3):163-83.

11Fernandes CJ Jr,Akamine N,Knobel E.Cardiac troponin:a new serum marker of myocardial injury in sepsis〔J〕.Intens Care Med,1999;25(10):1165-8.

12Mehta NJ,Khan IA,Gupta V,etal.Cardiac troponin I predicts myocardial dysfunction and adverse outcome in septic shock〔J〕.Int J Cardiol,2004;95(1):13-7.

13Lodha R,Arun S,Vivekanandhan S,etal.Myocardial cell injury is common in children with septic shock〔J〕.Acta Paediatr,2009;98(3):478-81.

14Werdan K,Oelke A,Hettwer S,etal.Septic cardiomyopathy:hemodynamic quantification,occurrence,and prognostic implications〔J〕.Clin Res Cardiol,2011;100(8):661-8.

15Castelli GP,Pognani C,Cita M,etal.Procalcitonin,C-reactive protein,white blood cells and SOFA score in ICU:diagnosis and monitoring of sepsis〔J〕.Minerva Anestesiol,2006;72(1-2):69-80.

16He XD,Wang Y,Wu Q,etal.Xuebijing protects rats from sepsis challenged with Acinetobacter baumannii by promoting annexin A1 expression and inhibiting proinflammatory cytokines secretion〔J〕.Evid Based Complement Alternat Med,2013;(6):1439-57.

17Liu MW,Wang YH,Qian CY,etal.Xuebijing exerts protective effects on lung permeability leakage and lung injury by upregulating Toll-interacting protein expression in rats with sepsis〔J〕.Int J Mol Med,2014;34(6):1492-504.

〔2016-10-28修回〕

(编辑 曹梦园)

R515.3

A

1005-9202(2017)19-4863-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.079

河北省医学科学研究重点课题(No.ZD20140379)

1 唐山市第二医院骨科 2 唐山市第二医院检验科 3 唐山市人民医院ICU

张宏伟(1974-)，女，医学硕士，硕士生导师，主要从事危重症-多脏器功能不全研究。