苏明阳 王双凤 王雪格 索晋柳 赵 松 刘会范

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

老年女性经闭孔尿道中段悬吊手术并发症的危险因素分析

苏明阳 王双凤 王雪格 索晋柳 赵 松 刘会范

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

目的探讨老年女性压力性尿失禁(SUI)患者经闭孔尿道中段无张力悬吊手术(TVT-O)并发症的危险因素。方法回顾性分析82例老年女性SUI患者的临床资料，采用单因素分析患者一般情况、合并疾病、既往手术史、检查结果、留置导尿管时间、对术后早期并发症的影响，采用Logistic回归分析对老年女性TVT-O并发症的危险因素进行分析。结果82例术后随访 6～18 个月，平均(13.22±4.14) 个月。20例出现并发症。多因素分析结果显示，留置导尿管时间(χ2=1.230，P=0.003)、术前最大尿流率<15 ml/s(χ2=0.823，P=0.018)、合并糖尿病(χ2=1.115，P=0.008)、营养状况(χ2=0.997，P=0.026)是老年女性SUI患者TVT-O并发症的独立危险因素。结论明确老年患者TVT-O手术并发症的危险因素，对可能的高危人群术前进行全面的检查和积极的干预，缩短术后留置尿管的时间以减少或避免手术并发症的发生。

压力性尿失禁；经闭孔尿道中段悬吊术；手术并发症

经闭孔途径的尿道中段无张力悬吊术(TVT-O)是国内外一致推荐的中、重度压力性尿失禁(SUI)初次和再次手术的标准术式〔1〕。因克服了经耻骨后穿刺术式易出现的并发症如膀胱穿孔、髂血管或肠道损伤等，且具有稳定的疗效、病人痛苦少等优势，成为临床目前应用最广泛的术式。但随着TVT-O的不断开展，在临床护理工作中发现行该术式的老年女性患者存在较为明显的并发症〔2〕。本研究回顾性分析行TVT-O的老年女性SUI患者的临床资料，探讨出现手术并发症的危险因素。

1 资料与方法

1.1对象 选取2011年2月至2015年2月郑州大学第一附属医院泌尿外科行TVT-O的82例老年女性SUI患者的病历资料，年龄60～78岁，病程3～21年，平均(11.13±5.06)年。患者均已绝经。纳入标准：年龄≥60岁；压力诱发实验阳性；签署知情同意书。排除标准：存在尿路感染；以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁患者；神经源性膀胱患者；存在严重全身系统疾病或神经中枢障碍者；不能配合本研究者。

1.2方法 采用回顾性的研究方法，收集可能对患者预后有影响的临床病历资料。观察指标包括患者的一般情况(年龄、生育史、产次、尿失禁严重程度、营养状况)、合并疾病(高血压、糖尿病、盆腔脏器脱垂、妇科肿瘤、检查结果(最大尿流率、残余尿量)、美国麻醉学会生理状态评分系统(ASA)分级、手术时间、术中出血量、术中输液量、留置导尿管时间、同时行阴式手术、既往手术史(抗尿失禁史、盆腔脏器修复史、妇科肿瘤手术史)等。收集并记录术中可能的并发症有阴道损伤、出血或血肿等；术后6个月之内出现的大腿内侧疼痛、发热、尿路感染、排尿困难等为术后早期并发症，术后6个月之后出现的阴道吊带侵蚀、新发尿急、新发性交疼痛、会阴疼痛、急迫性尿失禁、尿失禁复发等为术后晚期并发症。收集并记录患者术中、术后早期和晚期出现的并发症，通过电话随访或门诊复查等形式，患者均完成至少6个月的随访。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验、二分类Logistic回归分析。

2 结 果

2.1术后并发症情况 20例(24.4%)手术出现并发症，其中2011年6例(40%)，2012年4例(26.7%)，2013年2(25%)例，2014年4例(19%)，2015年4例(17.4%)，并发症的发生率呈现逐年减少趋势。其中，术中并发症阴道损伤3例(3.66%)、术后早期腹股沟侧及大腿内侧疼痛6例(7.32%)、排尿困难3例(3.66%)、尿路感染症状3例(3.66%)，发热2例、无症状性菌尿者1例；术后晚期新发尿急2例、吊带侵蚀1例，术后12个月内尿失禁复发者2例。无膀胱穿孔、髂血管损伤、术后血肿。1例阴道损伤在术中发现，2例在术后第1天换药时因阴道渗血发现，均给予伤口缝合后痊愈；6例腹股沟或大腿内侧疼痛经药物止痛、局部理疗之后，3例在术后1 w疼痛感消失、2例在术后4 w后消失、1例在第4周随访时仍诉腹股沟区感觉异常感；3例排尿困难者给予延长导尿管留置时间后排尿困难症状缓解；尿路感染这给予对症处理之后感染症状解除。患者均完成至少6个月的随访。

2.2单因素分析 并发症组与无并发症组留置尿管时间≥7 d(13 vs 7例)、最大尿流率<15 ml/s(8 vs 13例)、营养状况正常(8 vs 57例)、尿失禁严重程度(中度9 vs 49例，重度10 vs 14例)、同时行阴式手术(7 vs 7例)、合并糖尿病(7 vs 21例)、年龄(60～70岁8 vs 42例，>70岁9 vs 21例)差异有统计学意义(P<0.05)，产次(≥2次18 vs 45例，<2次3 vs 16例)、分娩方式(自然分娩史17 vs 59例，剖宫产史1 vs 9例)、合并高血压(5 vs 53例)、ASA分级≥3级(7 vs 28例)、轻度阴道前壁脱垂(6 vs 31例)、手术时间〔(16.32±4.667)vs(17.30±6.755)min〕、术中出血量〔(22.89±11.82) vs (20.16±7.827)ml〕、既往阴式手术史〔抗尿失禁(1 vs 1例)、阴道盆腔修复史(1 vs 12例)、妇科肿瘤手术史(1 vs 20例)〕、术中输液量〔(623.68±185.12)vs(618.25±257.05)ml〕、随诊时间〔(12.11±3.624)vs(13.51±4.325)个月〕无统计学差异(P>0.05)。

2.3多因素Logistic回归分析 赋值情况为年龄：1=60～70岁，2=>70岁；自然分娩史：1=是，2=否；剖宫产史：1=是，2=否；产次：1=≥2次，2=<2次；尿失禁程度：1=中度，2=重度；合并高血压：1=是，2=否；合并糖尿病：1=是，2=否；盆腔脏器脱垂：1=是，2=否；妇科肿瘤：1=是，2=否；最大尿流率：1=<15 ml/s，2=≥15 ml/s；营养状况：1=正常，2=营养不良；ASA分级：1=≥3级，2=<3级；留置导尿管时间1=≥7 d，2=<7 d；同时行阴式手术：1=是，2=否；抗尿失禁史：1=是，2=否；盆腔脏器修复史：1=是，2=否；妇科肿瘤切除史：1=是，2=否。留置尿管时间、最大尿流率<15 ml/s、合并糖尿病、营养状况为老年女性SUI患者TVT-O并发症的独立危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 老年女性SUI患者TVT-O手术并发症的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

既往文献报道的女性SUI患者TVT-O术后并发症发生率均低于本研究〔3〕，其原因可能是本研究所选对象为老年女性，平均年龄较大，常合并一些基础疾病如糖尿病、冠心病等，机体多器官受累使全身一般状况较低年龄的成年女性更易出现并发症。有学者认为，老年女性绝经后因雌激素水平下降可使阴道分泌物pH 值上升，从而导致泌尿系感染率大大增加〔4〕。Bozkurt等〔5〕报道TVT-O术中的并发症相对较少，术后则较多，其中术后6个月内的并发症主要以大腿内侧及腹股沟侧疼痛、尿路感染较常见，术后6个月之后以新发尿急、尿频常见，与本研究结果类似。

合并糖尿病、术前营养状况不良的老年患者机体消耗较多、整体的健康状况处于较低水平，从而影响患者的术后结局〔6〕。术前积极的营养支持、血糖的合理控制可在一定程度上提高患者应对手术应激的耐受力，减少手术并发症的发生〔7〕。排尿困难是TVT-O术后早期的常见并发症，其发生率可达2.4%～17.4%〔8〕。本研究结果发现最大术前尿流率<15ml/s的患者术后更易出现残余尿量增加、排尿困难。Cho等〔9〕也指出最大尿流率<15 ml/s与尿道悬吊术后排尿障碍有显著相关性，可成为临床医师预测术后是否发生排尿障碍的有效指标。因此，术前应通过全面的检查以确定引起最大尿流率降低的原因。但有学者〔10〕认为TVT-O同时行阴道前壁的修补是术后发生排尿困难的唯一预测变量。Madhuvrata等〔11〕认为术前的阴道前壁脱垂与排尿困难存在明显的相关，但并没有提及抗SUI手术同时行阴道前壁修补术的作用。研究证实，术后的排尿困难与吊带悬吊过紧、吊带对局部组织压迫所致的水肿有关〔12〕。以上研究结果之间存在的差异可能与不同学者纳入的不同手术方式及不同患者年龄有关，但都可将其作为临床医师术前可行性分析的因素。尿路感染是老年女性TVT-O术后的另一常见并发症，可表现为头痛、发热，也可为无症状性菌尿。术后导尿管留置时间较长是发生尿路感染的独立危险因素〔13〕。但在留置时间上存在不同的观点，张炫等〔14〕指出留置5 d以上尿路感染的发生率由11.96%显著增加到28.26%；而余群飞等〔15〕认为留置3 d以上即可有31%的尿路感染率。本研究认为超过7 d患者发生尿路感染的可能性明显增加。并且文献报道显示，留置时间越长，发生泌尿系感染的可能性越大，甚至可达到94.7%的尿路感染发生率〔16〕。因此，缩短术后患者导尿管的留置时间是预防和治疗工作的关键。此外有学者认为，术者的经验是影响手术并发症的重要因素，龚剑峰等〔17〕认为经验不足(手术量<40例)的术者术后患者总体并发症的发生率高于经验丰富者(手术量≥40例)。原因可能是经验不足的术者术中经闭孔途径时更易损伤靠近闭孔周围的闭孔神经后支，引起其所支配的相应区域出现感觉障碍，出现大腿内侧或腹股沟区的疼痛感。本研究所纳入的对象均来自同一医疗单位的同一治疗组，可在手术技巧上一定程度避免了对手术并发症的影响，但3年手术并发症总发生率的逐年降低提示可能是包括术者经验在内的多种因素共同作用的结果。

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〔2017-03-11修回〕

(编辑 袁左鸣)

R694.+54

A

1005-9202(2017)19-4855-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.075

河南省医学科技攻关项目(No.201503H015)

刘会范(1964-)，女，硕士生导师，主任护师，主要从事压力性尿失禁护理和腔镜护理研究。

苏明阳(1992-)，女，硕士在读，主要从事压力性尿失禁护理研究。