李思齐 陈翰博 张 力 张志超 向 东

(昆明医科大学第二附属医院甲状腺乳腺外科，云南 昆明 650101)

后腹腔镜胰腺坏死组织清除术治疗老年重症急性胰腺炎的效果

李思齐 陈翰博1张 力1张志超1向 东1

(昆明医科大学第二附属医院甲状腺乳腺外科，云南 昆明 650101)

目的对比观察经腹膜后入路腹腔镜下胰腺坏死组织清除术治疗老年重症急性胰腺炎的方法及临床效果。方法老年重症急性胰腺炎患者中22例经腹膜后入路腹腔镜下胰腺坏死组织清除术治疗为观察组，30例开腹胰腺坏死组织清除术治疗为对照组，观察分析两组一般资料、手术治疗方法、临床结局和并发症发生情况。结果两组手术均顺利完成，无术中死亡病例，观察组手术时间明显短于对照组，术中出血明显少于对照组，手术切口总长度明显短于对照组(均P<0.05)。观察组在术后单器官衰竭、新发消化道瘘、切口疝、切口感染等并发症总发生率(22.7%)明显低于对照组(66.7%，χ2=9.816，P<0.05)；观察组死亡率(13.6%)低于对照组(20.0%)，但无统计学差异(χ2=0.359，P>0.05)；观察组住院时间及住院费用明显低于对照组(P<0.05)。结论后腹腔镜胰腺坏死组织清除术治疗老年重症急性胰腺炎效果显著，操作简单，术后并发症少，能够有效降低患者术后死亡率，患者住院时间短，花费低。

重症急性胰腺炎；胰腺坏死组织清除术；后腹腔镜技术

重症急性胰腺炎病情险恶，并发症较多，病死率较高，占急性胰腺炎15%～20%〔1〕，其中由于老年患者胆管结石及高脂血症的发病率增高，因此老年患者居多，有统计表明47.1%～63%重症急性胰腺炎患者为60岁以上病例，随年龄增大，其并发症的发生率及病死率较年轻患者显著增高〔2〕。近些年来随着后腹腔镜技术在泌尿外科中的不断应用和技术提高，其在胰腺外科治疗中应用逐渐增多，与传统开腹手术治疗相比有着操作简单、对腹腔干扰轻，并发症少，术后恢复快等优点，对老年重症急性胰腺炎患者较为适用，目前在国外应用较多〔3〕，国内报道案例较少。本文对比观察腹膜后入路腹腔镜下胰腺坏死组织清除术治疗老年重症急性胰腺炎的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2014年8月采用经腹膜后入路腹腔镜下胰腺坏死组织清除术治疗老年重症急性胰腺炎患者22例为观察组，患者术前均给予彩超、CT、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查确诊，男14例，女8例；年龄60～79〔平均(71.3±4.8)〕岁；胆源性19例，胆源性合并酒精性3例。选取同期采用开腹胰腺坏死组织清除术治疗老年重症急性胰腺炎患者30例为对照组，其中男17例，女13例；年龄61～80〔平均(72.0±4.5)〕岁；胆源性22例，胆源性合并酒精性8例。两组性别、年龄、病因等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2后腹腔镜胰腺坏死组织清除术 局麻后CT引导下自左侧腋后路行胰腺病灶定位穿刺，成功后改右侧位，行全身麻醉后三孔法后腹腔镜胰腺坏死组织清除术，自左腋后线十二肋下横向切开皮肤，切口1 cm左右，钝性分离肌肉，进入腹膜后间隙，扩张鞘扩张穿刺隧道，置入套管针(Trocar)建立腹膜后空间，置入腹腔镜，自左腋前线和腋后线肋下各行一横向切口，切口均为1 cm左右，置入Trocar，清理肾旁脂肪，显露侧锥筋膜，反折腹膜，确定坏死区域，逐一清除胰腺坏死组织，清吸积液，确定无活动性出血之后，置入引流管，行胰腺坏死灶冲洗引流，术后定期CT检查腹腔积液情况，必要者给予二次微创引流或转开腹引流。

1.3开腹胰腺坏死组织清除术 取左上腹部横切口，长约12 cm，切断胃结肠韧带，暴露胰腺，游离胰腺尾部，切除坏死部分，置入腹腔负压引流装置，自皮下距切口3 cm处引出，闭合切口，术后引流1～2 w，定期CT复查腹腔积液，待引流量低于10 ml/d后初步拔除引流装置，对效果不佳者必要时行二次手术治疗。

1.4观察指标 比较两组手术时间、术中出血、术后死亡率、术后新发单器官衰竭及消化道瘘、切口疝等并发症情况，比较两组患者住院时间及住院费用情况。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1手术情况 两组手术均顺利完成，无术中死亡病例，观察组手术时间明显短于对照组，术中出血明显少于对照组，手术切口总长度明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2术后并发症及死亡率 观察组在术后单器官衰竭、新发消化道瘘、切口疝、切口感染等并发症总发生率明显低于对照组(χ2=9.816，P<0.05)，观察组死亡率低于对照组，但无统计学差异(χ2=0.359，P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症及死亡情况比较〔n(%)〕

与对照组比较：1)P<0.05

2.3住院时间及住院费用 观察组住院时间〔(31.4±7.6)d〕及住院费用〔(18 645±4 395)元〕明显低于对照组〔(42.8±9.7)d，(26 954±5 183)元，均P<0.05〕。

3 讨 论

近些年来随着人口老龄化的加剧以及饮食结构的改变，老年胆管结石及高脂血症的发病率逐渐增加〔4〕，老年急性重症胰腺炎的发生率也有上升趋势，与年轻患者相比，老年患者发生重症胰腺炎后临床症状相对不典型，伴发症较多，营养不良及免疫功能低下者较多，术后多器官衰竭、单器官衰竭等并发症较多，且病死率极高。一般老年重症急性胰腺炎，在早期(2 w内)经过内科保守治疗，包括控制性液体复苏、镇痛及感染控制治疗后出现不可控的胰腺及胰周坏死感染，病情进行性加重时需给予手术治疗，由于老年患者脏器代偿功能较差，手术的耐受性不佳，因此传统的开腹手术治疗是否需要进行，且其手术时机一直存在着较大的争议〔5〕，一方面本来就较弱的老年患者身体情况在急性胰腺炎前期保守治疗基础上是否能够耐受进一步的大创伤手术，一方面即使手术，病死率依然较高。这一问题在近些年微创技术的不断进步之后，逐步得到相应解决腹腔镜或肾镜下急性胰腺炎引流及坏死组织切除的研究和临床应用逐步增多，其良好的效果也得到了较多的报道〔6〕。

近些年来随着后腹腔镜技术在泌尿外科中的广泛应用，其在胰腺外科中的应用也逐步受到临床重视。胰腺位于腹膜后位，解剖位置较深，毗邻复杂，在胰腺炎发生之后，感染最先波及腹膜后腔，炎性物质渗出后，积液可进入肾旁前间隙，进而进入肾旁后间隙，被周围组织包围，形成腹膜后巨大脓肿，如控制不佳，可突破腹膜，进入腹腔，产生重症胰腺炎的典型临床表现〔7〕，因此采用后腹腔镜下对坏死胰腺组织进行清除和引流有着较为可靠的理论基础，手术入路较为直接，效果较为明显。目前对于后腹腔镜技术应用于急性胰腺炎引流及坏死清除术的术式报道种类较多〔8〕，主要包括经腰部后腹腔镜不注气灌洗引流、视频辅助下后腹腔坏死组织清除灌洗或序贯微创中应用后腹腔镜清除坏死组织、多孔法后腹膜入路胰腺坏死组织清除引流、单孔法置入多个Trocar行坏死组织清除引流治疗等方法〔9〕，本研究采用经腹膜后入路三孔法直视下胰腺坏死组织清除术治疗，通过左腋后线十二肋下切口进入腹膜后间隙，分别自左腋前线和腋后线肋下置入Trocar，确定坏死区域并逐一清除坏死组织和引流，操作较为简单，视野清晰，坏死区域确定准确，积液去除干净，且在术后可利用重力便于引流，相对传统开腹手术，创伤更小，切口仅为三孔各1 cm左右，更小的手术刺激和更短的手术时间更适合老年患者应用，术后切口愈合优于开腹手术，且切口感染概率较低，术后新发单器官衰竭及消化道瘘概率更低，由于未对韧带等软组织进行破坏，切口疝发生概率较低，术后康复周期得到有效缩短，患者术后生存率较高，生活质量得到明显改善，且有效地减少了老年患者卧床时间，进一步降低了其由于长期卧床导致的各系统感染和其他并发症发生，住院费用得到有效控制〔10〕。

1季超超,杨 明,刘兴国,等.后腹腔镜技术在胰腺外科中的应用〔J〕.广东医学,2013;34(9):1463-6.

2王春伟.乌司他丁对老年重症急性胰腺炎患者腹内压及肠黏膜功能的影响探讨〔J〕.中国实用医药,2015;10(7):152-3.

3张宗明,苑海明,张 翀.双镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的策略〔J〕.中华消化外科杂志,2015;14(4)：280-3.

4高绪仲,王忆勤.早期内镜治疗老年重症急性胆源性胰腺炎的临床疗效观察〔J〕.中国普通外科杂志,2014;23(3):386-9.

5刘正清,郭立丽.老年重型胰腺炎患者机体凝血和抗凝系统的变化情况〔J〕.胃肠病学和肝病学杂志,2014;23(11):1351-3.

6周 密.老年急性坏死性胰腺炎的临床特点研究〔J〕.中国医药指南,2014;12(36):111-2.

7余 硕,张阳德,张 伦,等.不同手术时机治疗老年胆源性急性胰腺炎的疗效比较〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(8):1944.

8邓 放,王宏升,蔡 俊,等.腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆囊疾病的临床研究〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(19):5582-3.

9谢月萍,施 勇,李 洁,等.老年急性胰腺炎患者临床特点分析(附185例报道)〔J〕.临床消化病杂志,2014;26(3):156-9.

10Sakorafas GH,Sampanis D,Lappas C,etal.Necrotizing acute pancreatitis current status-emerging new strategies in surgical management〔J〕.Infect Disord Drug Target,2012;12(2):138-43.

〔2016-04-02修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R69

A

1005-9202(2017)19-4849-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.072

1 昆明医科大学第二附属医院急诊医学部急诊外科

李思齐(1980-)，男，博士，主治医师，主要从事普通外科学研究。