何 毅 时林森 何东生

(徐州医科大学临床学院基本外科实验教学中心，江苏 徐州 221004)

·肿瘤·

老年右半结肠癌患者不同根治术的效果及预后

何 毅 时林森1何东生1

(徐州医科大学临床学院基本外科实验教学中心，江苏 徐州 221004)

目的探究老年右半结肠癌患者行顺行性淋巴结清扫切除术与逆行性淋巴结清扫切除术的临床效果及预后。方法87例老年右半结肠癌患者中43例行顺行性淋巴结清扫切除术的患者为观察组，另外44例行逆行性淋巴结清扫切除术为对照组。对比两组手术平均时间、平均出血量及淋巴结清扫数；分析两组术后复发率、肝转移率、3年累积生存率及出院后发生死亡的相关危险因素。结果两组手术平均时间、平均出血量及淋巴结清扫数差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后发生肝转移〔6例(13.95%)〕明显少于对照组〔14例(31.82%)〕(P<0.05)，但两组术后复发率无统计差异(P>0.05)；采用Kaplan-Meier曲线计算观察组术后3年累积生存率明显高于对照组(79.07%,34/43 vs 54.55%,24/44; Log-rankχ2=4.596,P=0.032)；运用Logistic多因素回归分析两组术后2年死亡病例发现，年龄≥75岁、肝转移及并发症是两组出院后发生死亡的相关危险因素。结论老年右半结肠癌患者采用顺行性淋巴结清扫切除术治疗的效果会更好，手术安全可行，可以有效地降低肝转移的发生，延长了患者术后生存时间。

右半结肠癌；顺行性淋巴结清扫切除术；逆行性淋巴结清扫切除术；肝转移

结肠癌好发于40～65岁的中老年人群〔1〕。结肠癌临床症状早期不明显，中晚期可出现腹胀、腹痛、肠梗阻等不适，其发病率占胃肠道肿瘤的第3位，并呈现逐年上升的趋势〔2〕。根据结肠癌的部位及临床表现的不同，可分为左半和右半结肠癌，其中右半结肠癌由于右半肠腔大，粪便呈液态状，不易发生梗阻，但癌肿会溃烂感染，可导致患者出现腹痛、贫血及恶液质等症状〔3〕。目前右半结肠癌患者临床治疗以手术为主，可以有效切除癌变组织，但根据手术切除淋巴结的方式不同，可分为顺行性淋巴结清扫和逆行性淋巴结清扫。本文旨在对比右半结肠癌患者行顺行性淋巴结清扫与逆行性淋巴结清扫切除术的手术情况、疗效及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2013年7月徐州医科大学附属医院手术治疗的87例老年右半结肠癌患者，年龄60～76岁，其中43例行顺行性淋巴结清扫切除术为观察组，44例行逆行性淋巴结清扫切除术作为对照组；均经手术切除淋巴结病理切片证实为右半结肠癌，且肿瘤病灶未发生转移或侵袭其他脏器，未有手术死亡事件发生。排除患有手术无法开展的并发症，如贫血、糖尿病等。所有患者随访3年，以定期检查和电话随访为主。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2手术方法 观察组全麻下进行正中切口开腹探查，结扎切断根部结肠血管、右结肠血管及结肠中血管右支，清扫根部

表1 两组常规资料比较

淋巴结。在根部结扎切断胃网膜右动脉，清除第六淋巴结后打开大网膜囊后，从根部结扎切断胃结肠静脉干。然后顺着胰腺下缘分离，显露出回结肠动、静脉根部及肠系膜上静脉外科干，向上继续分离就能找到右结肠动、静脉，打开胃结肠韧带显露横结肠系膜，找到右支结肠中动、静脉后清扫切除根部淋巴结。随后完整切除游离在toldt筋膜与腹膜下筋膜右半结肠，吻合横结肠与回肠末端。对照组亦在全麻下进行，操作步骤方法刚好与顺行淋巴结清扫切除术相反，先是分离右半结肠及其肠系膜，然后依次从根部进行结扎，最后先切除病灶再切断血管，吻合方法与上面相同。

1.3观察指标 对比两组手术平均时间、平均出血量及淋巴结清扫数；分析两组术后复发率、肝转移率、3年累积生存率及出院后发生死亡的相关危险因素。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行t、χ2检验，术后2年累积生存率采用Kaplan-Meier曲线计算，生存率的比较采用Log-rank检验，进行Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1两组手术资料比较 两组手术平均时间、平均出血量及淋巴结清扫数均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.2两组术后复发率及肝转移率比较 观察组术后肝转移率显著小于对照组(P<0.05)，两组术后复发率差异无统计学意义。见表3。

表2 两组手术资料情况的比较

表3 两组术后复发率及肝转移率比较〔n(%)〕

2.3两组术后3年累积生存率比较 观察组术后3年累积生存率明显高于对照组(79.07%,34/43 vs 54.55%,24/44; Log-rankχ2=4.596,P=0.032)。见图1。

2.487例患者出院后发生死亡的相关危险因素 年龄≥75岁、肝转移及并发症是出院后发生死亡的相关危险因素。见表4。

图1 两组术后3年累积生存率比较

相关因素nBSEWaldχ2值P值OR95%CI年龄≥75岁151.1430.39518.4320.0043.3672.328～4.129二次手术30.5250.2933.0560.1031.0510.986～3.154肝转移190.7920.51620.358<0.0013.8761.485～3.413并发症100.6370.3425.3940.0261.7951.218～2.651

3 讨 论

结肠癌是好发于直肠与乙状结肠交界处的恶性肿瘤，其发病与高热量脂肪和低纤维素饮食相关〔4，5〕，主要分为腺癌、黏液腺癌及未分化癌，可沿肠壁、肠管进行蔓延浸润和扩散转移〔6〕。老年人结肠癌男性较女性多见，且具有较高的病死率〔7〕。按照结肠癌临床表现及位置不同分可为左半与右半结肠癌。右半结肠主要用以水、钠吸收，血供来自肠系膜上动脉，肠腔大且肠内容物多为液态状〔8〕，所以右半结肠癌不常发生梗阻，但癌肿组织的生长会发生溃破出血感染，导致毒素的浸润吸收，所以右半结肠癌患者早期以阵发性右侧腹部胀痛为主，随着病情的发展会出现贫血、体重下降、恶液质等症状〔9〕。

目前，临床上针对右半结肠癌患者的治疗仍是以手术切除病灶为主，可以有效提高患者的根治效果及生存时间的延长。由于右半结肠受肠系膜上血管支配，为了肠系膜上动、静脉和供小肠血管分支免受根治切除术的损伤影响，因此可将手术按照切除方向的不同分为两种，一种是沿中枢向末梢方向的顺行性淋巴结清扫切除，另一种是沿末梢向中枢方向的逆行性淋巴结清扫切除。有文献指出，右半结肠癌手术切除顺序应该是沿根部结扎切断血管，再清扫沿线的淋巴结，最后将右半结肠及其肠系膜分离切除〔10〕，也就是顺行性淋巴结清扫切除的方式，这样可以防止术中对肿瘤的牵拉挤压，而导致血行转移至他处，满足相应的无瘤原则〔11〕。

本文研究发现，两种术式都是比较安全可行的。本研究提示顺行性淋巴结清扫切除术可以降低右半结肠癌患者术后肝转移的发生。这种结果可能由于顺行性的进行淋巴结的清扫是先结扎切断血管，可以防止肿瘤细胞随着血液脱落，然后顺着门静脉系统转移到肝脏后形成病灶〔12〕，因此减少了肝转移的发生。逆行性淋巴结清扫切除术是先分离右半结肠及其肠系膜而非血管，难免在术中会多次挤压肿瘤病灶，增加了肿瘤细胞脱落进入血液循环的概率，发生远端脏器组织转移的概率更大，如肝脏、肺等〔13〕，所以顺行性淋巴结清扫切除术更适合右半结肠癌患者治疗且符合无瘤操作规范。

1高 峡,张 波.腹腔镜与开腹术右半结肠癌根治术对患者免疫指标的影响〔J〕.实用临床医药杂志，2016；20(13):67-9.

2Zhou B,Wang G,Gao S,etal.Expression of GOLPH3 protein in colon cancer tissues and its association with the prognosis of patients〔J〕.Oncol Lett，2016；12(5):3936-40.

3Huang CJ,Jiang JK,Chang SC,etal.Serum CA125 concentration as a predictor of peritoneal dissemination of colorectal cancer in men and women〔J〕.Medicine(Baltimore)，2016；95(47):e5177.

4汪 龙,李 雷,麦 威,等.结肠癌完整结肠系膜切除术术后远期疗效的Meta分析〔J〕.中国临床新医学，2016；9(2):108-13.

5秦绍岚 俞旻皓，幕逸飞，等.全结肠系膜切除术在右半结肠癌根治术中应用的疗效〔J〕.中华胃肠外科杂志，2016；19(10):1101-6.

6盛瑞玲,方丽萍.舒适护理对结肠癌术后化疗患者康复效果的影响〔J〕.国际护理学杂志，2015；34(6):764-6.

7Sha MQ,Zhao XL,Li L,etal.EZH2 mediates lidamycin-induced cellular senescence through regulating p21 expression in human colon cancer cells〔J〕.Cell Death Dis，2016；7(11):e2486.

8吕 剑.完整结肠系膜切除并血管根部结扎术在根治性右半结肠切除术中的应用〔J〕.实用临床医药杂志，2016；20(15):99-100.

9Haywood M,Molyneux C,Mahadevan V,etal.The right colic artery:an anatomical demonstration and its relevance in the laparoscopic era〔J〕.Ann R Coll Surg Engl，2016；98(8):560-3.

10钱 飞,徐 欣,冯 轲,等.改良右半结肠切除术并顺行性淋巴结清扫治疗右半结肠癌的效果分析〔J〕.中国现代医生，2016；54(24):38-40.

11尤敏君,郑慧芹.结肠癌手术的无瘤技术操作体会〔J〕.中国高等医学教育，2015；28(7):136-7.

12Sasaki K,Andreatos N,Margonis GA,etal.The prognostic implications of primary colorectal tumor location on recurrence and overall survival in patients undergoing resection for colorectal liver metastasis〔J〕.J Surg Oncol，2016；114(7):803-9.

13姚胜忠.顺行与逆行性淋巴结清扫切除术在右半结肠癌患者的疗效比较〔J〕.华夏医学，2015；28(6):58-60.

〔2016-09-21修回〕

(编辑 苑云杰)

R735.35

A

1005-9202(2017)19-4811-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.054

徐州市科学技术局课题(No.KC14SH118)

1 徐州医科大学附属医院胃肠外科

何 毅(1983-)，男，实验师，主要从事肿瘤学研究。